Commentaire éditorial: Les essais et les tribulations du traitement de l’infection à Clostridium difficile: un pas en arrière, un pas en avant, mais toujours des progrès

Le succès clinique est survenu chez%,% et% de patients traités par vancomycine par rapport au métronidazole qui avaient un P = léger, un P = modéré et un P = CDI sévère respectivement. la supériorité de la vancomycine sur le métronidazole était également évidente pour les taux de succès clinique de l’ICD dus aux souches de BI /,% et /,%; P = et chez les patients âgés de & gt; années /,% et /,%; P =; Ces deux sous-groupes sont susceptibles d’avoir un ICD plus sévère. Le succès clinique était également significativement moins fréquent chez les patients recevant du métronidazole vs vancomycine traités pour leur première récidive d’ICD /,% et /,%; P = Ainsi, les matrices sont chargées contre le métronidazole comme option de traitement pour les ICD, en particulier pour les personnes à risque d’infection sévère et éventuellement récidivantes qui sont plus susceptibles d’avoir une maladie récalcitrante. La performance médiocre du métronidazole est plausible compte tenu de sa pharmacocinétique comparée. avec la vancomycine Le métronidazole oral est presque complètement absorbé dans le tractus gastro-intestinal supérieur et des concentrations modestes détectées dans la lumière du gros intestin se produisent principalement par sécrétion dans la muqueuse intestinale. Lorsque la muqueuse intestinale devient moins enflammée, moins de métronidazole traverse la lumière intestinale. En revanche, la vancomycine par voie orale, mg fois par jour, atteint des concentrations d’environ mg / L, soit environ – plus que la concentration minimale inhibitrice de la vancomycine pour le C difficile. Il n’y a aucune bonne preuve que la résistance au métronidazole est une cause d’échec du traitement H Cependant, si des souches de C difficile présentant une sensibilité réduite au métronidazole peuvent être trouvées, si la méthodologie de test appropriée est utilisée, la vraie résistance à la vancomycine est exceptionnellement rare. Il est plausible que la faible efficacité du tolevamère soit due à une liaison suboptimale aux toxines. Dans ce contexte, il est pertinent que la dose de tolevamer utilisée dans les essais cliniques de phase soit plus élevée que l’une ou l’autre des doses étudiées dans la phase ; Dans un modèle de hamster,% -% des animaux dépendant de la dose de tolevamère ont survécu suite à la provocation au C difficile et à la clindamycine, mais En revanche, le tolevamère était inefficace dans un modèle digestif qui simulait l’ICD humaine . Ces résultats illustrent les limites de la prédiction de l’efficacité des médicaments dans les tests précliniques, notamment chez les animaux exquisément ou variablement sensibles. Défi C difficile Conformément à la théorie selon laquelle les nonantibiotiques épargnent le microbiome intestinal, certains éléments montraient que si le tolevamère entraînait une guérison clinique, le traitement était moins susceptible d’être suivi d’une récidive d’ICD . Johnson et coll cancer du pancréas. un biais de sélection peut être en jeu ici, y compris le fait que les répondeurs de tolevamères étaient plus susceptibles d’avoir une maladie bénigne. Alors, où cela laisse-t-il le futur pour la poubelle de toxine? Les anticorps antitoxine monoclonaux C difficile sont à un stade avancé des études de phase Une façon plus réaliste de neutraliser les toxines qui interviennent dans les ICD Un objectif clé est de déterminer si les options thérapeutiques ont des propensions différentes à réduire la mortalité associée aux ICD. Des données récentes montrent un taux de mortalité attribuable d’environ Les besoins seront accrus à mesure que de nouvelles options, plus efficaces et inévitablement plus coûteuses deviendront disponibles. De telles données sont, cependant, peu susceptibles d’être tirées d’essais cliniques randomisés, en raisons éthiques et de consentement, de recruter des patients avec moins sévère CDI national, par exemple, les bases de données d’assurance représentent une voie réaliste vers l’avant et pourraient ouvrir la voie à de meilleures analyses coût-efficacité qui vont au-delà des arguments basés uniquement sur les médicaments «bon marché» vs «coûteux» qui sont basés sur les coûts d’acquisition seul Le métronidazole est sans doute bon marché, mais ces nouvelles données d’efficacité soulignent un éditorial souvent cité il y a près d’une décennie, un mot d’esprit suggérait que le métronidazole est une option pour les belles-mères avec CDI, avec la vancomycine préférée pour les mères Rappelons que toutes les belles-mères sont, par définition, aussi mères Est-ce que le métronidazole offre une option de traitement viable pour l’ICD? Réponse, oui Mais les dernières données nous éloignent encore plus du métronidazole étant l’option préférée pour une infection débilitante et coûteuse

Remarque

Conflits d’intérêts potentiels MHW a reçu des honoraires de consultation de Actelion, Astellas, Astra-Zeneca, Cerexa, Cubiste, Durata, Merck, Nabriva, Novacta, Novartis, Optimer, Paratek, Pfizer, Roche, Sanofi-Pasteur, Sommet, Synthetic Biologics, The Medicines Company, et VH Squared; les honoraires de conférence d’Abbott, d’Astellas, d’Astra-Zeneca et de Pfizer; accorder le soutien d’Abbott, d’Actelion, d’Astellas, de bioMérieux, de Cubist, de Da Volterra, de l’European Tissue Symposium, de Merck et de Summit; et un droit de conférence payé par Alere à son département. L’auteur a soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels de conflits d’intérêts que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués