Vaccin contre le zona: état actuel et perspectives d’avenir

Vaccin vivant contre le virus zona Vaccin contre le zona et ses complications Le succès du vaccin contre le zona dans la prévention des manifestations cliniques de la réactivation du VZV latent contraste avec l’impossibilité d’obtenir des résultats similaires avec la vaccination pour prévenir l’herpès récidivant Cette étude reflète de grandes différences dans la physiopathologie de la latence et de la réactivation de ces herpèsvirus. L’étude de prévention des Par conséquent, l’induction de l’immunité à médiation cellulaire spécifique au VZV et non d’anticorps devrait être utilisée comme indicateur de l’efficacité clinique des nouvelles formulations et utilisations du vaccin contre le zona. utilisation chez les patients immunodéprimés sont disque ussed, et les questions liées à l’utilisation du vaccin contre le zona sont abordées

Contexte

Histoire naturelle et épidémiologie Le virus varicelle-zona VZV provoque des maladies distinctes L’infection primaire par le VZV provoque la varicelle, une maladie fébrile hautement contagieuse caractérisée par une éruption vésiculaire généralisée prurigineuse Aux États-Unis avant la vaccination généralisée contre la varicelle, la varicelle survient principalement chez les enfants Avec des épidémies annuelles en hiver et au printemps, un% des adultes américains âgés de ⩾ ans sont maintenant immunisés contre le VZV. Un épisode de varicelle entraîne une immunité à vie contre la varicelle et les seconds sont rares, même chez les patients immunodéprimés. Le zona est une maladie du ganglion sensoriel, des nerfs et de la peau causée par la réactivation et la réplication du VZV resté latent dans les neurones sensoriels après la varicelle. Le zona se caractérise par une douleur radiculaire unilatérale et une éruption vésiculeuse généralement limitée à dermatome unique, correspondant au ganglion sensoriel dans lequel le VZV latent est réactivé Segmental neu ralgia, avec douleur et paresthésie dans le dermatome impliqué, précède souvent l’éruption du zona de plusieurs jours et parfois de ⩾ semaine Ceci pose un dilemme diagnostique, car le zona ne peut pas être diagnostiqué cliniquement avant l’apparition de l’éruption caractéristique . et la douleur et l’inconfort neuropathique par exemple, allodynie et prurit sévère peuvent persister pendant des semaines, des mois, voire des années après que l’éruption a guéri, une complication débilitante connue comme névralgie post-zostérienne PHN Herpès zoster est sporadique sans prévalence saisonnière, mais sa fréquence et sa gravité augmentent Avec l’âge Aux États-Unis, l’incidence du zona dépasse% par an chez les personnes ⩾ ans Plus de millions de nouveaux cas se produisent chaque année, et un tiers de la population américaine actuelle connaîtra le zona pendant leur vie -figures destinées à augmenter avec l’âge croissant de la population VZV VZV, comme le virus de l’herpès simplex HSV, est un alphahe Le génome du VZV est plus petit que celui du HSV, mais la plupart des gènes du VZV ont des homologues du HSV. Cependant, les virus diffèrent nettement dans leur biologie et la physiopathologie de la latence et de la réactivation , entraînant des différences cliniques et épidémiologiques importantes. pour le contrôle et la prévention des maladiesLes génomes de nombreuses souches sauvages de VZV, la souche vaccinale atténuée Oka et son parent sauvage Oka ont été séquencés [, -] Bien qu’il n’y ait que le sérotype VZV, plusieurs génotypes présentent une ségrégation géographique Le vaccin Oka VZV vivant et atténué La souche Oka du virus VZV a été isolée chez un enfant japonais en bonne santé atteint de varicelle et atténuée par passage en série en culture cellulaire. Des études cliniques réalisées au Japon et aux États-Unis ont démontré l’immunogénicité et l’efficacité clinique du vaccin Oka chez les enfants et les adultes immunocompétents et immunodéprimés. Immunité cellulaire spécifique au VZV VZV-CMI chez les adultes immunocompétents et immunodéprimés Tableau La vaccination de routine chez les enfants a nettement réduit l’incidence de la varicelle aux Etats-Unis

Vaccins VZV vivants, atténués Oka Vaccins VZV Vaccin Vaccin Vaccin Vaccin Vaccin Vaccin Vaccin Vaccin Vaccin Vaccin Vaccin Vaccin Vaccin Vaccin Vaccin Vaccin Vaccin Vaccin Vaccin Vaccin Vaccin Vaccin Vaccin Vivant, atténué Les Vaccins Oka sont constitués d’un mélange de génotypes VZV distincts, partageant plusieurs substitutions de nucléotides qui les distinguent de toutes les espèces sauvages. Tableau Ce tableau souligne l’importance du génotypage de souches de VZV provenant de maladies associées au vaccin, y compris l’herpès zosterPathogenesis au cours de l’infection primaire, ce qui souligne l’importance du génotypage des souches de VZV Le VZV, comme le HSV, établit des infections latentes permanentes dans les neurones sensoriels sans pathologie ganglionnaire, probablement par transport axonal centripète à partir des sites cutanéo-muqueux de la réplication virale. Dans la varicelle, l’infection à la porte d’entrée oropharyngée est silencieuse; Le VZV infecte les cellules T amygdaliennes, qui transportent le virus vers la peau, où les réponses immunitaires innées retardent la réplication du VZV et la formation des éruptions cutanées Tableau 1: Infection latente des neurones sensoriels par transport axonal rétrograde des lésions cutanées ou des cellules T infectées atteignant les ganglions sensoriels. Tableau hématogène Il existe également des différences majeures entre le VZV et le HSV dans la nature et le contrôle de la latence et de la réactivation qui ont des implications importantes pour le développement de mesures préventives efficaces.

Table View largeTélécharger slidePathophysiologie du virus de l’herpès simplex HSV et virus varicelle-zona VZV latence et réactivationTable Voir grandDownload slidePathophysiologie du virus herpès simplex HSV et virus varicelle-zona Latence et réactivation VZVDurant la latence du VZV, un ensemble restreint de gènes VZV immédiats précoces et précoces sont transcrits et les protéines correspondantes sont synthétisées dans des neurones infectés de manière latente. Tableau Au cours de la latence du HSV, la transcription est limitée aux LAT de transcrits associés à la latence; Dans la latence du VZV, la réactivation symptomatique est peu fréquente et il n’y a aucune preuve qu’un excrétion asymptomatique contribue à la transmission du VZV. La réactivation du VZV entraîne une infection lytique productive qui se propage dans le ganglion, infectant et détruisant de nombreux neurones. Par conséquent, l’éruption du zona implique généralement une grande partie du dermatome, et la pathologie ganglionnaire entraîne une douleur prodromique sévère, des anomalies sensorielles et le PHN. On ne sait pas si le VZV-CMI peut empêcher la réactivation du VZV latent. VZV dans le ganglion offre amplement l’occasion pour VZV-CMI d’inhiber le processus avant le développement de l’herpès zoster Tableau et Figure

Figure View largeTélécharger slideHerpes simplex virus HSV et virus varicelle-zona VZV latence et réactivation dans le ganglion sensoriel Neurones avec des noyaux noirs infectés de manière latente Rouge indique une réactivation et, dans le cas du VZV, propagation de l’infection dans le ganglionFigure Voir grandTélécharger slideHerpes simplex virus HSV et la réactivation dans le ganglion sensoriel Les neurones à noyaux noirs sont infectés de manière latente Rouge indique une réactivation et, dans le cas du VZV, la propagation de l’infection dans la réactivation ganglionnaire est fréquente, avec des excrétions fréquentes des terminaisons nerveuses sensorielles à la jonction dermo-épidermique La petite zone d’épithélium impliquée, généralement limitée au champ sensoriel d’un seul neurone, indique que la réactivation est restreinte aux neurones individuels Figure La fréquence élevée de récidives sans perte sensorielle ou PHN indique que le HSV se réactive à plusieurs reprises sans endommager définitivement ou détruire le latent inf neurones ect ou causant une pathologie ganglionnaire Tableau et Figure Contrairement au VZV, de multiples récidives symptomatiques de HSV se produisent chez les personnes immunocompétentes, et l’excrétion asymptomatique est fréquente, jouant un rôle majeur dans la transmission du VHS.

Justification d’un vaccin contre l’herpès zoster

Sur la base de son observation que la fréquence et la sévérité du zona et de la NPZ augmentent avec l’âge, Hope-Simpson a émis l’hypothèse que l’immunité au VZV, induite par la varicelle, prévient le développement du zona. au fil du temps, mais est périodiquement stimulée par une exposition exogène à la varicelle et par des réactivations subcliniques du VZV endogène endogène qui sont contenues par l’immunité de l’hôte Finalement, l’immunité au VZV tombe en dessous d’un niveau critique, permettant au VZV latent de se réactiver. Et notant la rareté relative des deuxièmes épisodes de zona, Hope-Simpson a conclu que la réplication virale au cours de l’herpès zoster renforçait l’immunité contre le VZV, immunisant efficacement contre un deuxième épisode. Il a calculé que% des personnes ayant vécu jusqu’à des années un épisode de zona, mais seulement% connaîtraient un autre épisode s Prévention Etude, il n’y avait que des seconds épisodes d’herpès zoster chez les patients sous placebo ayant développé un zona , indiquant que le risque de développer un second épisode d’herpès zoster était au moins inférieur au risque de développer le premier épisode. -Simpson a formulé ses hypothèses remarquables, l’immunité CMI et humorale n’étant pas clairement différenciée, mais nous reconnaissons maintenant que le composant essentiel de la protection contre le zona est le VZV-CMI, qui diminue progressivement avec l’âge. Il semblait donc possible que si nous pouvions imiter l’augmentation de VZV-CMI induite par le zona avec un vaccin VZV, nous pourrions être en mesure de protéger les adultes plus âgés contre le zona et le PHN

Le défi de la vaccination contre l’herpès zoster

Le vaccin contre la varicelle, comme d’autres vaccins contre les maladies virales courantes de l’enfance, comme la rougeole, les oreillons et la rubéole, est administré aux personnes prédisposées avant l’exposition exogène au virus, induisant une immunité qui prévient l’infection primaire et la maladie. Efficacité et induire l’immunité collective Le vaccin contre le zona s’adresse aux personnes qui ont déjà souffert d’une infection primaire au VZV chez qui la prévention de la maladie nécessite de changer la relation hôte-virus. Le vaccin Zoster agit en augmentant la fréquence des CMI préexistantes au VZV chez les adultes plus âgés. et la gravité d’une maladie causée par la réactivation et la multiplication du VZV latent endogène Nous ne prévoyons pas que les vaccins contre ces infections endogènes approcheront le% d’efficacité ou induiront l’immunité collective. L’histoire naturelle du zona décrit par Hope-Simpson “Vaccination” des adultes plus âgés contre le zona il n’y a pas de résistance naturelle comparable à l’herpès simplex récurrent, qui se produit à plusieurs reprises chez les personnes immunocompétentes [,, -,,]

Preuve de l’efficacité: premières études

En outre, il a été démontré que les vaccins Oka VZV activés par la chaleur stimulent le VZV-CMI et réduisent la fréquence et la sévérité du zona chez les receveurs de greffe de moelle osseuse [, ] Ces observations séminales et celles de Hope-Simpson ont donné l’impulsion à un essai d’efficacité à grande échelle du vaccin vivant contre le vaccin contre le zona, Oka / Merck VZV chez les personnes âgées, VA Cooperative Study: «The Shingles Prevention Study»

L’étude sur la prévention du zona

Par conséquent, les outils d’évaluation spécifiques au zona, le Zoster Brief Pain Inventory et le Zoster Impact Questionnaire, ont été développés et validés pour quantifier la douleur et l’inconfort, par exemple, l’allodynie et la sévérité de l’herpès zoster. prurit dû au zona et évaluer l’impact du zona sur les activités de la vie quotidienne et sur la qualité de vie liée à la santé Il était également nécessaire de diagnostiquer avec précision les cas d’herpès zoster, afin de garantir une étude d’histoire naturelle valide. Les études préliminaires ont été menées pour établir l’innocuité et l’immunogénicité des doses plus élevées de vaccin Oka, sélectionner une dose qui stimulerait le VZV et éviterait de biaiser l’étude en faveur du vaccin contre le zona. -CMI avec des effets secondaires minimes, et de vérifier sa sécurité et son efficacité chez les sujets plus âgés avec les comorbidités communes de Étude sur la prévention du zona L’étude sur la prévention du zona était un essai contrôlé par placebo en double aveugle dans lequel les adultes âgés de ⩾ ans ont été randomisés pour recevoir soit le vaccin contre le zona du vaccin Oka / Merck VZV, soit le placebo. site et groupe d’âge – vs ⩾ ans Les sujets ont été activement observés pour le zona à l’aide d’un système de réponse téléphonique automatisé. Les détails du plan d’étude ont été publiés ailleurs Le critère principal était le fardeau de la maladie HZ BOI, mesure de la sévérité par durée représentant la douleur et l’inconfort associés au zona total dans une population de sujets Le critère secondaire était l’incidence de la NPZ cliniquement significative. L’incidence du zona a également été déterminée. dans l’étude sur la prévention du zona était au moins la puissance minimale du vaccin contre la varicelle Résultats Zoster Le vaccin contre le zona a également réduit l’impact négatif du zona sur les activités de la vie quotidienne et la qualité de vie liée à la santé à un degré comparable à réduction du HZ BOI Figure , fournissant une preuve indépendante que HZ BOI est une mesure valide de l’impact négatif total du zona sur les adultes plus âgés dans l’étude sur la prévention du zona

Table View largeTélécharger la diapositive Efficacité du vaccin contre le zona dans l’étude sur la prévention du zonaTable View largeTélécharger la diapositive Efficacité du vaccin contre le zona dans l’étude sur la prévention du zona

Figure View largeTélécharger slideZoster efficacité du vaccin contre l’herpès zoster HZ fardeau de la maladie BOI et activités de la vie quotidienne points d’interférence ADL entre, sujets ASC, zone sous la courbe De Figure Voir grandDownload slide Zoster efficacité du vaccin contre le zona HZ fardeau de la maladie BOI et De Dans la strate plus jeune, la plupart des avantages du vaccin contre le zona résultaient d’une réduction de l’incidence du zona dans la strate du Cependant, en raison de la plus grande incidence et de la plus grande sévérité du zona et de la NPZ dans la strate plus âgée, le bénéfice absolu du vaccin contre le zona a été plus grand chez ces sujets plus âgés

Table View largeTélécharger diapositive Efficacité du vaccin Zoster pour l’incidence de la névralgie post-herpétique PHN dans l’étude sur la prévention du zona, selon la durée de la douleur après l’apparition du zona HZ RashTable View largeTélécharger slideEfficacité du vaccin Zoster pour l’incidence de la névralgie post-zostérienne PHN dans l’étude sur la prévention du zona Durée de la douleur après l’apparition du zona Le vaccin HZ RashZoster a été bien toléré et n’a induit ni provoqué le zona Une analyse plus détaillée des effets indésirables a confirmé l’innocuité du vaccin contre le zona dans l’ensemble de la population. Le vaccin contre le zona était également sûr et bien toléré lorsqu’il était administré à des receveurs de placebo qui avaient documenté le zona pendant l’étude sur la prévention du zona MN Oxman, GR Johnson, MJ Levin, Groupe d’étude sur la prévention du zona; données non publiéesLe suivi à long terme d’un sous-groupe de sujets vaccinés par l’étude sur la prévention du zona continue de déterminer la durée de l’efficacité du vaccin contre le zona. Les résultats indiquent que l’efficacité est maintenue pendant au moins des années après la vaccination.

Corrélats de laboratoire de l’efficacité clinique

Dans l’étude sur la prévention du zona, l’analyse des réponses immunitaires au départ a démontré que le recul de la VZV-CMI lié à l’âge était bien documenté dans notre ancienne étude sur la prévention du zona et a confirmé que les taux d’anticorps anti-VZV ne diminuaient pas. Figure Les réponses VZV-CMI au vaccin contre le zona semaines après la vaccination diminuaient également avec l’âge et étaient significativement plus faibles dans la strate d’âge plus avancée En revanche, il n’y avait pas de différence significative dans la réponse anticorps anti-VZV dans les strates d’âge.

Tableau View largeTélécharger la diapositiveEvidence que le virus Varicella-Zoster Immunité à médiation cellulaire spécifique au VZV, mais pas d’anticorps anti-VZV, corrélé au risque et à la gravité de l’herpès zoster HZ et de la névralgie postherpétique PHNTable View largeTélécharger la preuve que le virus varicelle-zona Immuno-médiée, mais pas des anticorps anti-VZV, corrélée au risque et à la gravité de l’herpès zoster HZ et de la névralgie post-herpétique

Figure View largeTableau de lecture Niveaux d’immunité au virus varicella-zoster dans l’étude sur la prévention du zona Les réponses immunitaires spécifiques au virus varicelle-zona sont indiquées au départ, avant la vaccination, selon le groupe d’âge Barres d’erreur,% d’intervalles de confiance pour la moyenne géométrique N , nombre de sujets ayant eu des prélèvements sanguins dans le groupe d’âge Les valeurs de P pour les différences entre les groupes d’âge sont indiquées sous les graphiques Adapté de ELISPOT, essai immunoenzymatique à l’aide d’un interféron γ; gpELISA, glycoprotéine VZV dosage immuno-enzymatique; PBMC, cellule mononucléée du sang périphérique; RCF, fréquence de la cellule répondeurFonctionnalité de l’immunité contre le virus de la varicelle et du zona dans l’étude sur la prévention du zona Les réponses immunitaires spécifiques au virus varicelle-zona sont indiquées au départ, avant la vaccination, selon le groupe d’âge. la moyenne géométrique N, le nombre de sujets qui ont eu des échantillons de sang recueillis dans le groupe d’âge P pour les différences entre les groupes d’âge sont présentés ci-dessous les graphiques Adapté de ELISPOT, interféron-γ enzyme-linked immunospot assay; gpELISA, glycoprotéine VZV dosage immuno-enzymatique; PBMC, cellule mononucléée du sang périphérique; RCF, fréquence des cellules répondantes Des niveaux plus élevés de VZV-CMI ont été associés à un risque réduit de zona à la fois chez les vaccinés et les placebo. Bien que les réponses VZV-CMI soient clairement protectrices, aucun seuil de protection contre l’herpès zoster n’a été identifié. Les dosages du VZV-CMI et du test immuno-enzymatique interféron-γ ont été corrélés les uns avec les autres au départ et à tout moment après l’administration du vaccin zoster ou du placebo. Les corrélations de rang de Spearman, à, alors que les taux d’anticorps contre VZV mesuré par VZV glycoprotéine enzymelinked immunosorbent assay n’a pas corrélé avec les résultats de VZV-CMI à tout moment point Corrélations de rang de Spearman, – à Ceci n’est pas surprenant, puisque CMI et les anticorps contre VZV sont induits par différents épitopes VZV [ ,] Dans les sujets de l’étude sur la prévention du zona qui ont développé le zona, des niveaux plus élevés de VZV-CMI au début de l’éruption ont été associés à La sévérité du zona et la diminution de l’occurrence de PHN, tandis que des taux accrus d’anticorps contre le VZV étaient corrélés à un zona plus sévère et à un risque accru de PHN , le zona et le zona semblaient induire des niveaux similaires de VZV-CMI. La dichotomie dans les rôles de VZV-CMI et d’anticorps contre le VZV est soulignée par l’expérience chez les patients immunodéprimés. Tableau Les maladies et les traitements entraînant des diminutions significatives du VZV-CMI sont associés à une augmentation marquée de l’herpès zoster et de la sévérité du zona. amplitude et durée de la réplication du VZV Tableau Des diminutions importantes du VZV-CMI sont également associées à des récidives multiples, des lésions cutanées atypiques chroniques, une dissémination cutanée et viscérale et la sélection de mutants VZV résistants aux agents antiviraux [,,] Inversement, congénitale et acquise Les agammaglobulinémies ne sont pas associées à un risque ou à une gravité accrus du zona et de ses complications. La production d’anticorps dirigés contre le VZV n’améliore pas l’augmentation marquée de la fréquence et de la sévérité du zona chez les receveurs d’allogreffe de moelle osseuse et chez les autres patients atteints d’un tableau VZV-CMI gravement compromis.

L’erreur de l’utilisation de l’anticorps à Vzv comme un proxy pour l’efficacité du vaccin contre le zona

Les données résumées ci-dessus et dans le tableau indiquent que des niveaux accrus de VZV-CMI fournissent une protection contre le zona et sont associés à une maladie moins sévère et à un risque moindre de PHN. Des niveaux accrus d’anticorps contre le VZV ne confèrent pas de protection contre le zona. , des niveaux accrus d’anticorps contre le VZV après l’apparition du zona sont associés à une maladie plus grave et à un risque accru de PHN, probablement parce qu’ils reflètent une réplication plus étendue du VZV Ainsi, la réponse aux anticorps anti-VZV En l’absence d’essais d’efficacité, les décisions concernant les nouvelles formulations et utilisations du vaccin contre le zona devraient être fondées sur des preuves de l’induction de réponses immunitaires chez l’humain physiologiquement pertinentes au zona, à savoir, le tableau VZV-CMI. l’efficacité des vaccins contre le zona en utilisant des tests d’anticorps anti-VZV peut fournir des informations erronées

Améliorations potentielles des vaccins contre le zona et leur utilisation

L’ACIP recommande le vaccin contre le zona à toutes les personnes âgées de ⩾ ans qui n’ont pas de contre-indications, y compris les personnes qui ont déjà eu un épisode d’herpès zoster ou qui ont des problèmes de santé chroniques . En décembre, la Food and Drug Administration des États-Unis a approuvé une révision de la notice d’emballage de Zostavax Merck stipulant que «ZOSTAVAX® et PNEUMOVAX ® ne devraient pas être administrés simultanément car l’utilisation concomitante réduit l’immunogénicité de ZOSTAVAX®» [, p] Cette décision injustifiée La mesure de l’immunogénicité était un anticorps contre le VZV mesuré par le VZV glycoprotéine enzyme-linked immunosorbent assay complique les efforts pour suivre les recommandations CDC / ACIP pour administrer le vaccin contre le zona à toutes les personnes ⩾ ans sans contre-indications Efficacité accrue chez les personnes immunocompétentes fournit une protection substantielle contre h zona et PHN , mais un vaccin avec une plus grande efficacité serait souhaitable. Ceci pourrait être accompli en administrant ⩾ la dose d’un vaccin de plus forte puissance Innocuité et tolérabilité d’un vaccin contre le zona contenant & gt; Le potentiel médian du vaccin contre le zona utilisé dans l’étude sur la prévention du zona a été signalé . D’autres approches pourraient inclure la conception de vaccins vivants atténués du VZV qui expriment ou surexpriment sélectivement les épitopes stimulant le VZV-CMI ces épitopes dans d’autres vecteurs, comme la vaccine, un vaccin atténué contre le cytomégalovirus ou les vaccins contre la fièvre jaune et l’utilisation de ligands des récepteurs de type toll et de cytokines comme adjuvantsVaccination des patients immunodéprimés Le vaccin Oka est le plus atténué de tous les virus vivants vivants atténués. Elle a été administrée sans danger aux enfants et aux adultes sensibles au VZV et séropositifs au VZV, y compris les enfants sensibles au virus de l’immunodéficience humaine VIH-infection et leucémie La biologie de l’infection primaire au VZV offre une marge de sécurité supplémentaire pour le vaccin. même les personnes très immunodéprimées ayant des antécédents de varicelle naturelle développent rarement un deuxième épisode lorsqu’elles sont exposées à un virus exogène [-,, -,] La plupart des cas présumés de deuxième épisode de varicelle chez des patients immunodéprimés sont des cas de zona disséminés. ou en l’absence d’éruption cutanée typique de zona dermatomal. Ainsi, il semble que le vaccin actuel contre le zona puisse être administré en toute sécurité à plusieurs groupes de patients adultes modérément immunodéprimés, tels que les patients infectés par le VIH séropositifs pour le VZV. cellules / μL, ou aux patients atteints de polyarthrite rhumatoïde ou de psoriasis recevant des doses modérées de méthotrexate, de corticostéroïdes ou d’inhibiteurs de la nécrose tumorale [, -] Un essai d’innocuité et d’immunogénicité du vaccin zoster chez des patients infectés par le VIH recevant un traitement antirétroviral en cours, mais des études impliquant d’autres populations de patients immunodéprimés sont justifiées. l’aine du VZV est entièrement sensible à l’acyclovir, au famciclovir et au valacyclovir; Un vaccin antiviral inactivé par la chaleur a été administré en toute sécurité à des receveurs autologues de greffe de moelle osseuse, chez qui il a accéléré la récupération du VZV-CMI et réduit le nombre de patients infectés par le VZV. Encouragés par ces résultats, plusieurs groupes explorent le développement de vaccins VZV inactivés, avec ou sans adjuvants, pour permettre l’immunisation de patients profondément immunodéprimés.

Considérations spéciales et questions sans réponse

Immunisation avec le vaccin contre le zona avant l’immunosuppression L’administration du vaccin contre le zona est recommandée semaines semaines avant l’immunosuppression thérapeutique prévue Bien que l’efficacité du vaccin contre le zona dans ces circonstances est inconnue, le risque est minime et les avantages potentiels évidents administration du vaccin contre le zona aux contacts familiaux des immunodéprimés Patients immunocompétents Les personnes âgées immunocompétentes en contact avec des patients immunodéprimés doivent recevoir un vaccin contre le zona pour réduire le risque de développer un zona et de transmettre le VZV de type sauvage à leurs patients sensibles. contacts immunodéprimés Pour les mêmes raisons, les contacts adultes des femmes enceintes et des nourrissons sensibles devraient recevoir un vaccin contre le zona Les résidents et le personnel admissibles dans les maisons de soins infirmiers et autres établissements accueillant des personnes âgées devraient également être vaccinés contre elle. Cependant, les personnes séronégatives pour le VZV, par exemple, les agents de santé des pays tropicaux qui n’ont pas eu de varicelle doivent être vaccinées contre la varicelle. Par conséquent, les donneurs de vaccins immuno-compétents doivent pouvoir donner du sang et des produits sanguins, y compris des plaquettes, dans les semaines suivant la vaccination. Le risque de transmission du virus vaccinal est probablement très inférieur au risque de réactivation et de transmission de la maladie sauvage latente. -type VZV par des donneurs plus âgésAdministration du vaccin contre le zona aux personnes âgées & lt; ans Actuellement, le vaccin contre le zona n’est pas homologué pour les personnes âgées de moins de 18 ans. ans Néanmoins, le vaccin contre le zona serait presque certainement sûr et efficace chez les personnes âgées de moins de 18 ans. ans , bien que ces personnes puissent avoir besoin d’une dose de rappel à un âge plus jeune que les personnes vaccinées à ⩾ ans. Effets sur le zona Épidémiologie de la vaccination universelle contre l’infection à varicelle Les personnes vaccinées contre la varicelle ont une incidence Chez les personnes infectées par le VZV de type sauvage Si le VZV persiste à l’âge adulte, les personnes vaccinées contre la varicelle risquent moins de présenter un risque de zona que les personnes atteintes de varicelle naturelle. Le vaccin contre la varicelle, alors qu’il est très rare chez les personnes ayant des antécédents de varicelle causée par le VZV de type sauvage Ainsi, les sujets vaccinés contre la varicelle qui deviennent immunosupprimés peuvent être exposés à un deuxième épisode de varicelle. baisse du VZV-CMI selon l’âge, on peut s’attendre à une augmentation de l’incidence de l’herpès z Chez les jeunes adultes, la vaccination généralisée contre la varicelle réduit considérablement leur exposition exogène au VZV. Le zona étant moins sévère chez les adultes plus jeunes, l’impact négatif total du zona pourrait être réduit dans la population déjà infectée par le VZV de type sauvage. si la protection contre les seconds épisodes de zona ne dure pas longtemps, le résultat net pourrait être beaucoup plus de deuxièmes épisodes de zona chez les personnes âgées. La réponse à cette série complexe d’inconnues ne proviendra que d’observations épidémiologiques prudentes à long terme. Jane Seward et ses collègues du CDC La disponibilité de vaccins efficaces contre le zona devrait nous permettre d’atténuer les conséquences néfastes de cette évolution épidémiologique

Obstacles à la vaccination des personnes âgées par le vaccin contre le zona

Nécessité de maintenir le vaccin contre le zona à des températures de – ° C ou moins Le vaccin lyophilisé contre le zona doit être maintenu à – ° C ou moins et reconstitué et administré ⩽ min après son retrait du congélateur Cela pose un problème important. Pour les personnes âgées, l’accès aux congélateurs est souvent difficile. Heureusement, un produit stable au réfrigérateur semble se profiler à l’horizon Obstacles supplémentaires La vaccination des adultes plus âgés par le vaccin contre le zona et d’autres vaccins recommandés comporte plusieurs obstacles Le facteur déterminant est l’attitude du fournisseur de soins de santé à l’égard de la vaccination Si le fournisseur recommande le vaccin, la plupart des patients sont vaccinés; Raisons du manque de plaidoyer du fournisseur comprennent des doutes partagés par de nombreux patients âgés sur l’efficacité du vaccin, lié au fait que, comme la plupart des vaccins recommandés pour les adultes, le vaccin contre le zona n’offre qu’une protection partielle, contrairement à la par la plupart des vaccins administrés aux enfants L’échec des médecins et des patients à reconnaître que le zona et la NPZ entraînent une charge de morbidité significative chez les personnes âgées mène à la conclusion que le vaccin contre le zona n’est pas nécessaire. Les préoccupations relatives à l’innocuité et aux effets secondaires L’absence de remboursement pour l’administration du vaccin et les préoccupations concernant les frais remboursables pour le patient, liés à la couverture par Medicare Part D plutôt que la partie B, sont des facteurs négatifs supplémentaires. l’efficacité chez les patients âgés, devrait être compensée par la prise de conscience que l’incidence et la gravité Par conséquent, malgré une réduction relative de l’efficacité du vaccin, le bénéfice absolu de la vaccination chez les personnes très âgées peut être comparable ou même supérieur à celui obtenu chez les sujets vaccinés plus jeunes. Les possibilités d’immunisation des patients âgés peuvent être atténuées par l’administration concomitante de vaccins during au cours d’une même rencontre.

Directions futures

L’avenir immédiat devrait voir l’extension des tests de sécurité et d’immunogénicité du vaccin contre le zona actuellement autorisé aux populations de patients modérément immunodéprimés, avec l’inclusion de dosages du VZV-CMI pour évaluer l’immunogénicité physiologiquement pertinente. De même, l’évaluation de l’innocuité et de l’immunogénicité Une autre priorité devrait être l’évaluation des vaccins VZV inactivés avec et sans adjuvant chez les patients plus profondément immunodéprimés. Espérons que les adjuvants contenant des ligands des récepteurs de type toll sélectionnés et des cytokines cibleront plus spécifiquement le VZV et augmenteront les réponses immunitaires pertinentes. la prochaine étape devrait être le développement de nouvelles classes de vaccins et de vecteurs incorporant des épitopes VZV sélectionnés induisant le VZV-CMI plutôt que des anticorps contre le VZV. Le résultat final devrait être l’élimination virtuelle du zona causé par le VZV de type sauvage.

Remerciements

Cet article de revue est dédié au professeur Michiaki Takahashi, dont le développement du vaccin Oka VZV vivant atténué a permis d’éliminer virtuellement la varicelle et de réduire considérablement l’impact négatif du zona sur la population croissante d’adultes plus âgés à risque accru. mes collègues de l’étude sur la prévention du zona pour presque des décennies de collaboration, d’éducation et d’amitié; exprimer mon appréciation à de nombreux autres chercheurs qui ont partagé leurs données, leurs idées et leurs idées; et remercier Ruth Harbecke pour sa patiente critique du manuscrit et Marsha Towers pour son soutien inestimable. Soutien financier Le programme d’études coopératives du ministère des Anciens Combattants et le fonds James R et Jesse V Scott pour la recherche sur les bardeaux Conflits d’intérêts potentiels MNO est le président national de VA Étude coopérative # «L’étude sur la prévention du zona» et ses études de fond financées en partie par des subventions de Merck au VA Cooperative Studies Program, à la Veterans Medical Research Foundation et à la VA Connecticut Research and Education Foundation n’a pas d’actions Merck, n’a pas reçu de financement pour la recherche ou n’a pas obtenu le soutien de Merck, ne consulte pas Merck et ne figure pas sur le bureau des conférenciers de Merck