Acanthamebiasis disséminée chez un receveur de greffe rénale présentant une ostéomyélite et des lésions cutanées: rapport de cas et revue de la littérature

L’acanthamebiasis disséminée est une maladie rare qui survient principalement chez les patients infectés par le VIH ou infectés par le virus de l’immunodéficience acquise, mais également chez les receveurs immunodéprimés. Peu de cas ont été signalés chez des patients non infectés par le VIH. Le patient présentait une ostéomyélite et des lésions cutanées étendues Aucun organisme causal n’a été identifié avant la mort, malgré de multiples biopsies avec analyse histologique détaillée et culture. L’infection disséminée par Acanthamoeba a été diagnostiquée après le décès, lorsque des kystes ont été observés lors de l’examen histologique de sections cutanées d’autopsie, des trophozoïtes ont été retrouvés dans des biopsies cutanées et des prélèvements chirurgicaux osseux rétrospectivement examinés. Chez tout patient immunodéprimé, les lésions cutanées et / ou osseuses ne s’améliorent pas. l’antibiothérapie par le spectre devrait éveiller les soupçons d’acanthémiasiasie disséminée La reconnaissance précoce et le traitement peuvent améliorer les résultats cliniques

Acanthamoeba est un genre d’amibes libres ayant la capacité de causer des maladies chez les humains L’organisme est omniprésent et a été cultivé à partir d’un large éventail de sites environnementaux, y compris la muqueuse nasale et oropharyngée de sujets sains. par Acanthamoeba sont bien caractérisés: kératite, qui se produit chez les personnes immunocompétentes, et encéphalite amibienne granulomateuse, qui est une maladie mortelle et intraitable qui survient chez les patients gravement affaiblis ou immunodéprimés acanthamebiasis disséminée, définie ici comme une maladie extracérébrale généralisée, est extrêmement Cependant, un nombre croissant de patients atteints de cette forme d’infection ont été décrits Le pronostic est lamentable et peu de patients ont survécu. La majorité des cas concernent des patients atteints du VIH / SIDA, le reste étant principalement en transplantation immunodéprimée. Les lésions cutanées ont été observées comme signe de présentation commun dans les deux populations [-, -, ,] Bien que la communauté de recherche sur le VIH / sida ait manifestement pris conscience de l’acanthamebiasis disséminée, peu d’attention a été accordée aux patients non infectés par le VIH. Dans cette population, l’acanthémiasiasie disséminée est plus susceptible d’être insoupçonnée et non diagnostiquée. le cas d’un receveur d’une transplantation rénale pour lequel un diagnostic post-mortem d’acanthamebiasis disséminée a été posé et une revue de la littérature sur les manifestations de la maladie chez les patients non infectés par le VIH A notre connaissance, le cas actuel est le septième Patient infecté présentant une acanthémiasiasie disséminée se présentant sous la forme de lésions cutanées et premier cas d’ostéomyélite amibienne concomitante. Les signes qui devraient augmenter l’indice de suspicion d’infection à Acanthamoeba disséminée chez tout patient immunodéprimé sont mis en évidence

Rapport de cas

Cours de l’hôpital

Une femme âgée de -13 ans a été admise à l’hôpital et non en mai à cause d’une insuffisance rénale aiguë et d’un épanchement pleural. Son histoire médicale était marquée par une rupture de kyste et une transplantation rénale cadavérique un an plus tôt. insuffisance rénale secondaire à l’hypertension L’évolution de l’hospitalisation du patient a été compliquée par l’apparition d’une fibrillation auriculaire, une infection des voies urinaires par Pseudomonas, des saignements gastro-intestinaux, une stomatite de la langue et des lèvres et une néphrotoxicité intermittente du tacrolimus. doigt de la main droite avec nodules sous-cutanés impliquant les deux cuisses et le mollet gauche Ceci a incité le patient à être référé à notre établissement pour évaluation. Les tests de laboratoire d’un échantillon sanguin lors de son transfert ont révélé les résultats suivants: anémie niveau d’hémoglobine g / dL insuffisance d’urée sanguine niveau d’azote, mg / dL; niveau de créatinine, mg / dL et diminution du niveau protéique total avec hypoalbuminémie niveau d’albumine, g / dL leucocytes et plaquettes, taux d’enzymes hépatiques et autres niveaux d’électrolytes sériques étaient normaux Le régime immunosuppresseur du patient était constitué de tacrolimus mg bid, mycophénolate mofétil mg bid et prednisone mg qd; ce traitement a été maintenu initialement. Une antibiothérapie à large spectre avec du pipéracilline-tazobactam et du céfépime et de la gatifloxacine a été instaurée pour le traitement de l’ecthyma gangrenosum présomptif secondaire à une septicémie pseudomonale. Ce traitement était également considéré comme adéquat pour le traitement de l’ostéomyélite. Klebsiella pneumoniae sur la base des résultats de la culture d’un spécimen de biopsie osseuse réalisée à l’hôpital de référence Ganciclovir a été ajouté pour le traitement de la stomatite due à l’herpèsvirus.Deux jours après le transfert dans notre institution, une biopsie cutanée de la lésion de la jambe gauche derme et sous-cuticule sans preuve de calciphylaxie Des taches histologiques spéciales et une culture bactérienne, fongique et mycobactérienne ont donné des résultats négatifs Onze jours après le transfert, aucune amélioration de l’ostéomyélite du patient n’ayant été observée, le cinquième doigt a été partiellement amputé. K pneumoniae rare Cu Les traces de sang restaient négatives pour les bactéries, les champignons et les mycobactéries Douze jours après le transfert, la biopsie d’une lésion cutanée du bras droit n’a révélé aucun changement par rapport aux résultats de la première biopsie. des nodules sont apparus sur les bras, la joue gauche et la partie supérieure de la poitrine, ainsi que sur les cuisses et les jambes. Tous les immunosuppresseurs à l’exception de la prednisone à faible dose ont été arrêtés

Figure Vue largeDownload Lésions isolées sur le bras d’un patient atteint d’une infection disséminée d’Acanthamoeba Les nodules cutanés avec érythème sus-jacent ont subi une succession de changements, caractérisés par un noircissement central, une croûte et une ulcération profonde laissant une mince bordure érythémateuse et indurée. le bras d’un patient avec une infection disséminée par Acanthamoeba Les nodules cutanés avec érythème sus-jacent ont subi une succession de changements, caractérisés par un noircissement central, une croûte et une ulcération profonde laissant une fine bordure érythémateuse et indurée. Dix-huit jours après le transfert, l’échographie Doppler était due au gonflement Vingt et un jours après le transfert, des biopsies de lésions cutanées de l’épaule gauche, de la jambe gauche, de la cuisse gauche et de la jambe droite ne révélaient rien de concluant Bien que généralement léthargique pendant son hospitaliz Le CT a révélé des changements compatibles avec une ischémie antérieure, mais pas de masse ou d’hémorragie. L’absence de lésions cutanées du patient pour répondre au traitement avec des agents antibactériens à large spectre a conduit à une altération de l’état mental. suspicion d’une mycose lentement progressive ou d’une infection mycobactérienne atypique. Le traitement par l’amphotéricine B, l’amikacine, l’imipénème et l’azithromycine a été initié. Le jour après le transfert, le patient a eu un arrêt systolique et n’a pas récupéré sa fonction neurologique malgré une réanimation rapide. Le jour suivant, on a obtenu le consentement du plus proche parent du patient pour une autopsie, excluant l’examen du cerveau

Autopsie

L’intervalle entre la mort et l’autopsie était remarquable. L’examen externe était remarquable pour de nombreuses lésions ulcérées profondes de diverses tailles, diamètre et cm de l’évolution des extrémités supérieures et inférieures. L’examen interne n’était notable que pour l’hypertrophie cardiaque marquée et l’athérosclérose calcifiée diffuse. L’examen histologique de sections de lésions cutanées a révélé de gros abcès avec nécrose tissulaire importante. Des cellules géantes multinucléées rares ont été observées au milieu des débris nécrotiques. Une des sections était remarquable pour la présence des abcès cutanés dans le thorax, l’abdomen ou la moelle épinière. Plusieurs organismes sphériques, enkystés groupés autour d’un vaisseau profond Bien que les kystes présentaient une large gamme de morphologies, ils avaient tous une double paroi, la paroi interne entourant un cytoplasme de forme variable, la coloration à l’argent et la coloration périodique de Schiff. murs, suggérant une possible Organisme fongique Morphologiquement, les organismes ressemblaient le plus à Blastomyces dermatitidisL’analyse rétrospective extensive des échantillons de biopsie cutanée prémortem confirmait la présence d’organismes enkystés similaires ainsi que de nombreuses formes ovoïdes avec des cytoplasmes vacuolisés et des noyaux qui avaient des nucléoles centraux proéminents et une clairance périnucléaire. formes ont été identifiés comme trophozoïtes amibiens, susceptibles du genre Acanthamoeba Trophozoites étaient également présents sur un examen histologique d’une section à travers l’os et le tissu mou environnant du doigt amputé du patient, une constatation qui indique chiffre de l’ostéomyélite amibienne

Figure View largeTélécharger diapositives Acanthamoeba trophozoïtes multiples parmi les débris nécrotiques dans un spécimen de biopsie de l’abcès de la peau Deux trophozoïtes avec acanthopodia caractéristique, des vacuoles cytoplasmiques, et des flèches de nucléoles proéminentes sont clairement colorées hématoxyline-éosine; Grossissement original, × Figure Voir grandTélécharger diapositives Trophozoïtes Acanthamoeba multiples parmi des débris nécrotiques dans un spécimen de biopsie de l’abcès de la peau Deux trophozoïtes avec acanthopodia caractéristique, vacuoles cytoplasmiques et flèches de nucléoles proéminentes sont clairement colorées hématoxyline-éosine; grossissement original, ×

Figure Vue largeTélécharger la lameLa flèche trophozoïte d’Acanthamoeba est visible dans une coupe de colorant hématoxyline-éosine décartiquée; grossissement original, × Figure Agrandir l’imageDisque de téléchargementLa flèche trophozoïte d’Acanthamoeba est visible dans une section de coloration de l’hématoxyline-éosine de l’os décalcifié; grossissement original, × Un bloc non fixé de peau ulcérée obtenu à l’autopsie a été cultivé sur gélose non nutritive recouverte d’Escherichia coli. Deux plaques ont été préparées: croissance de trophozoïtes amibiens sur ces plaques en -h Les caractéristiques morphologiques de ces trophozoïtes amibiens étaient consistantes avec ceux des espèces d’Acanthamoeba

Discussion

Dans, Kernohan et al ont rapporté ce qui est maintenant considéré comme le premier cas d’encéphalite due à l’espèce Acanthamoeba chez un humain. Depuis lors, l’encéphalite granulomateuse amibienne et la kératite à Acanthamoeba sont devenues des entités bien décrites, et la première est reconnue comme infection mortelle qui survient chez les personnes ayant des barrières immunitaires compromises Plus récemment, cependant, les rapports ont porté sur l’infection disséminée Acanthamoeba; y compris le cas décrit dans le présent rapport, des cas ont été documentés Vingt-trois pour cent de ces cas documentés ont été observés chez des patients atteints du VIH / SIDA. Les patients sans immunosuppression à médiation par le VIH Comme dans le cas des patients infectés par le VIH / SIDA, les patients non infectés par le VIH et atteints d’acanthémiasias ont souvent des lésions cutanées comme manifestation initiale de la maladie. Les lésions ont été décrites comme des papules, des pustules, des nodules sous-cutanés et non cicatriciels. ulcères, qui affectent le plus souvent les extrémités mais sont également notés sur le visage et le tronc [-, -,,] Des patients non infectés par le VIH et présentant une acanthémiasiasie disséminée présentaient des lésions cutanées comme signe de présentation, y compris le patient décrit ici Le patient restant présentait initialement des nodules pulmonaires et des déficits neurologiques, et les lésions cutanées ne se sont développées que plus tardivement. patients ayant une seule lésion de grande taille mesurant × cm , tous les patients présentaient des lésions cutanées nombreuses, largement distribuées et de ⩽ cm de diamètre

Les trophozoïtes projettent des acanthopodia distinctifs, et les kystes contiennent un ectocyste externe ondulé et un endocyste festonné L’utilisation de colorants histologiques spéciaux, tels que la coloration à l’argent Gomori méthénamine et la coloration acide-Schiff périodique, n’est pas nécessaire pour visualiser ces caractéristiques. de la paroi cellulaire kystique avec Gomori méthénamine argent et / ou acide périodique-Schiff peut conduire à un diagnostic erroné d’infection fongique, si l’infection Acanthamoeba n’est pas considérée Comme nous décrivons dans le cas présent, d’autres chercheurs ont décrit une mauvaise interprétation des kystes comme levures possibles Les lésions cutanées blastomycosiques se distinguent par un épiderme hyperplasique et des levures légèrement plus petites que les kystes d’Acanthamoeba avec un bourgeonnement à base large À l’exception de rares cellules géantes multinucléées visibles dans les coupes cutanées postmortem, l’analyse histopathologique la présente affaire n’a montré aucun signe de granulome. les résultats ont été obtenus chez d’autres patients non infectés par le VIH et atteints d’acanthémiasiasie disséminée, dont l’un a reçu une greffe de moelle osseuse allogénique et l’autre, comme notre patient, a subi une transplantation rénale cadavérique malgré l’absence de granulomatose mal développée l’inflammation a été plus fréquemment observée chez les patients atteints du SIDA qui ont développé une acanthamebiasis , une immunosuppression de longue durée due à une cause peut nuire à la capacité de l’hôte à susciter une telle réponse. L’incapacité de produire des granulomes autour des amibes À notre connaissance, il s’agit du premier signalement d’un cas d’ostéomyélite amibienne chez un patient non infecté par le VIH et souffrant d’acanthémiasiasie disséminée. Deux cas chez des patients atteints du SIDA ont été décrits précédemment, dans les deux cas, le développement de la peau Les lésions ont précédé le cas d’ostéomyélite chez , Bien que l’infiltration osseuse ait été attribuée à l’extension cutanée locale dans ces cas , la propagation hématogène est un mécanisme alternatif par lequel les amibes peuvent atteindre directement les os. On croit que l’os, les organes internes et le SNC surviennent après l’entrée des organismes Acanthamoeba par les voies respiratoires ou une brèche dans la barrière cutanée . Tous les patients atteints d’une infection disséminée à Acanthamoeba et d’une atteinte pathologique documentée sont morts de méningoencéphalite. ,,,,] Les résultats pour ces patients, qui avaient le SIDA et qui n’étaient pas infectés par le VIH [-,,], suggèrent que le taux de mortalité pour acanthamebiasis disséminés avec infiltration du SNC peut être aussi élevé que% Cependant, le taux de mortalité est également élevé pour les cas sans implication apparente du SNC Bien que très peu d’autopsies aient été réalisées pour confirmation, aucune clinique et / ou des signes adiologiques de la maladie du SNC ont été notés en% du nombre total de cas ayant entraîné la mort [,,,,, -,,] Ceci inclut le cas présent, dans lequel aucun signe autre qu’une altération transitoire apparente n’a été observé. la participation peut donc être suffisante, mais non nécessaire, pour provoquer la mort en cas d’acanthémiasiasémie disséminée. Si un patient est immunodéprimé pour une raison quelconque, les lésions cutanées et / ou osseuses qui ne s’améliorent pas avec un traitement antibactérien et antifongique à large spectre devraient éveiller les soupçons dorsal. Infection à Acanthamoeba disséminée Alerter le pathologiste sur cette possibilité sur la base des signes cliniques de présentation devrait permettre un diagnostic plus précoce et éviter le besoin de biopsies multiples Bien que l’efficacité du traitement de l’acanthamebiasis disséminée soit actuellement peu claire, des récits anecdotiques de [-,] et les réponses «complètes» [,,,] à la pharmacothérapie suggèrent qu’un diagnostic et un traitement précoces peuvent modifier Résultats de l’infection Chez les patients présentant des réponses partielles, une amélioration transitoire des signes cliniques et des symptômes a été observée après l’instauration d’un traitement associant la flucytosine et / ou la pentamidine intraveineuse. Tous sauf ces patients avaient une récurrence fatale de la maladie. de récidive c.-à-d., ceux avec une réponse complète à la thérapie de drogue, le traitement a consisté en monothérapie avec -flucytosine et thérapie de combinaison avec la pentamidine intraveineuse plus -flucytosine; l’itraconazole; et les agents topiques Deux des patients avec une réponse complète avaient une table de survie sans maladie à long terme Il convient de noter qu’aucune réponse au traitement médicamenteux n’a été observée chez les patients qui ont finalement été impliqués dans le SNC [-,, ,,], ce qui suggère que l’initiation du traitement avant cette étape peut être critique Que l’arrêt du traitement immunosuppresseur chez les receveurs de greffe soit une considération supplémentaire importante en thérapeutique est actuellement inconnu