Réparation endovasculaire ou ouverte pour rupture d’anévrisme de l’aorte abdominale?

Les résultats sur trois ans de l’essai IMPROVE , dans l’article connexe par les investigateurs d’essai d’IMPROVE (doi: 10.1136 / bmj.j4859), 1 changera la pratique clinique en faveur de la réparation endovasculaire pour les patients avec des anévrismes rompus d’aorte abdominale (AAA) suspectés. Il est important de souligner, cependant, que les essais à long terme de chirurgie endovasculaire par rapport à chirurgie ouverte ont rapporté des résultats divergents pour les patients présentant des anévrismes rompus ou intacts. L’essai IMPROVE a randomisé 613 patients avec un diagnostic clinique d’AAA rompu à une stratégie de réparation endovasculaire primaire. # x02014, sous réserve d’une anatomie appropriée &#x02014 ou d’une stratégie chirurgicale ouverte. Les analyses précédemment publiées des résultats à 30 jours2 et à un an3 n’ont trouvé aucune différence de survie entre les groupes, le résultat principal. Mais il y avait d’autres avantages à la réparation endovasculaire, y compris une plus grande probabilité de décharge à la maison (94% v 77%; P < 0.001) à 30 jours, 2 coûts inférieurs, 2

3 et une durée moyenne d’hospitalisation plus courte à un an (17 v 26 jours; P x0003c; 0,001) .3

Les nouveaux résultats à trois ans sont convaincants.1 Les avantages susmentionnés de la réparation endovasculaire se sont transformés en un véritable bénéfice de survie (le risque relatif de mortalité entre trois mois et trois ans était de 0,57, intervalle de confiance à 95% de 0,36 à 0,90), mortalité à trois ans (48% v 56%). La meilleure qualité de vie parmi les survivants dans le groupe endovasculaire est un autre avantage qui se traduit par une meilleure rentabilité globale. Les taux de réintervention étaient similaires entre les deux groupes. Les chirurgiens vasculaires au Royaume-Uni et au Canada ont encore réalisé un autre grand essai d’excellente qualité. Environ la moitié des patients éligibles ont été randomisés, malgré les difficultés évidentes à réaliser un essai randomisé chez des patients gravement malades, souvent en cas de douleur intense et chez des proches traumatisés. Une législation plus souple sur le consentement au Royaume-Uni et au Canada a rendu cela possible et louable. Les demandes d’obtention d’un consentement pleinement éclairé avant la randomisation, tel que requis en Suède, peuvent rendre ce type de recherche impossible. Soutenus par une surveillance éthique au Canada et au Royaume-Uni, ces auteurs ont pu utiliser un processus de consentement en deux étapes qui a permis d’obtenir un bref consentement initial suivi d’un consentement complet après la chirurgie. La conception de l’étude était idéale et seuls deux patients dans chaque groupe ont été perdus de vue. Les avantages potentiels du traitement endovasculaire des AAA rompus pourraient être encore plus importants que ceux de l’étude IMPROVE. Dans un rapport antérieur des mêmes investigateurs, seulement 36% des participants étaient sous anesthésie locale2, environ la moitié de la proportion rapportée par des centres expérimentés, représentant probablement une courbe d’apprentissage.4 Dans une analyse observationnelle des données d’IMPROVE, les patients traités avec l’anesthésie locale présentait une mortalité plus faible que celle de l’anesthésie générale (odds ratio ajusté 0,27, intervalle de confiance à 95% de 0,10 à 0,70), 5 bien qu’il y ait des facteurs de confusion dans cette comparaison non randomisée. L’essai EVAR1 de chirurgie réparatrice par voie endovasculaire chez 1252 patients présentant un anévrysme de l’aorte abdominale intacte a récemment rapporté des données de suivi sur 15 ans6. L’avantage précoce de la réparation endovasculaire avait disparu six mois plus tard. survie. Le groupe endovasculaire présentait un risque accru de rupture d’anévrysme et de cancer, affectant la mortalité totale tardive ainsi que la mortalité spécifique à l’anévrysme. Les résultats à 15 ans de l’essai EVAR1 et les résultats à trois ans de l’essai IMPROVE peuvent tous deux être considérés comme des résultats à long terme, car la survie moyenne après la rupture est beaucoup plus courte abricot.

Comment concilier la pertinence de ces résultats contradictoires pour la chirurgie d’urgence et la chirurgie élective? En cas d’urgence d’un AAA rompu, nous devons opérer un “ contrôle des dommages ” stratégie pour sauver une vie en danger immédiat. Le “ parfait ” devient l’ennemi du “ le bien. ” Dans le cadre électif, les patients et leurs chirurgiens ont une perspective à plus long terme. Un homme de 65 ans en Suède a une espérance de vie d’environ 19 ans. Une opération associée à un préjudice après huit ans de suivi n’est pas assez bonne. La preuve donne un message clair pour adapter le traitement en fonction du patient et de la présentation. La prévention est toujours préférable à la guérison, et le moyen le plus efficace de prévenir la rupture d’AAA est d’éviter de fumer. Dans une grande étude de cohorte, le tabagisme actuel était associé à une augmentation de six fois du risque d’AAA chez les hommes (hazard ratio 6,55) et à une augmentation du risque chez les femmes de 11 fois (10,97) 8. des anévrismes avant la rupture. Dans le grand essai UK MASS, le dépistage des hommes âgés avec échographie a réduit la mortalité par rupture d’AAA d’environ 50% .9 Les résultats à long terme de cet essai, 10 avec des méta-analyses ultérieures, ont montré que même les taux de mortalité dépistage échographique. Des résultats similaires ont été signalés dans le cadre du programme national de dépistage suédois.12

Est-ce qu’un patient hémodynamiquement stable avec un AAA rompu bénéficie d’un transport vers un centre qui peut offrir une réparation à la fois ouverte et endovasculaire? Probablement, mais ce problème n’a pas été couvert par IMPROVE trial. Comment devrions-nous traiter ceux qui ont une anatomie hostile aujourd’hui, lorsqu’il existe des alternatives à la chirurgie ouverte, telles que les greffes endovasculaires fenêtrées, disponibles sur le marché? Ces questions et d’autres encore devraient être traitées dans des études futures.