Éclosion d’infections articulaires et de tissus mous associées à des injections d’un flacon de médicament à doses multiples

Une éclosion d’infections articulaires et de tissus mous de Staphylococcus aureus s’est produite après des injections thérapeutiques en ambulatoire. Un médecin a effectué des injections intra-articulaires ou de tissus mous sur des patients en août, et% ont été hospitalisés pour des infections au site. Parmi les patients ayant reçu une injection de lidocaïne et de triamcinolone, seuls les patients ayant reçu une injection de triamcinolone ont été infectés, alors que les patients ayant reçu une injection de triamcinolone ne l’ont pas été. facteur contributif possible était la réfrigération après l’utilisation de MDV de lidocaïne; Le fabricant recommande le stockage à température ambiante Une étude in vitro de S aureus dans les MDV de lidocaïne a révélé une survie prolongée aux températures du réfrigérateur sclérose en plaques. Cette épidémie souligne l’importance d’une attention stricte aux procédures aseptiques et suit attentivement les instructions des fabricants lors de l’utilisation des MDV

Les injections intra-articulaires et de tissus mous sont des procédures courantes pour les patients externes. Le risque d’infection après de récentes injections intra-articulaires et de tissus mous est inconnu mais a été estimé faible . Néanmoins, des éclosions de complications infectieuses intra-articulaires et molles Des injections de résidus liées à des défaillances dans des procédures aseptiques et des MDVs contaminés à doses multiples ont été rapportées Le stockage inadéquat des MDV a été proposé comme facteur contribuant à certaines de ces flambées, dans la mesure où il permettait la survie prolongée des microorganismes. Par conséquent, l’importance des procédures aseptiques pendant la préparation et l’administration des médicaments parentéraux, y compris les injections intra-articulaires et des tissus mous, et le respect des instructions des fabricants pour le stockage sûr des MDV ont été soulignés Un contrôle de l’infection infirmière a informé le Tennessee Department of Health Nashville d’un groupe de patients admis à un loca l hôpital avec Staphylococcus aureus infections des articulations et des tissus mous au site des injections de corticostéroïdes effectuées par un médecin au cours d’une journée d’août Nous rapportons les résultats des enquêtes épidémiologiques et de laboratoire subséquentes

Patients et méthodes

Une analyse de cohorte rétrospective de patients ayant reçu des injections de corticostéroïdes par le médecin en août a été réalisée pour déterminer les facteurs de risque de complications infectieuses. Un cas a été défini comme une infection articulaire ou des tissus mous au site d’injection par le médecin sans preuve préexistante La recherche de cas consistait à appeler tous les patients qui avaient reçu des injections du médecin pendant la période de – août, après quoi le médecin a interrompu temporairement les injections. Les dossiers de microbiologie de l’hôpital régional ont été examinés pour les isolats de S aureus du liquide synovial ou des plaies. Les procédures d’injection intra-articulaire et des tissus mous du médecin ont été observées et les pratiques de contrôle des infections ont été examinées. Respect des instructions du fabricant concernant le stockage et l’administration en toute sécurité de médicaments par voie parentérale était un Les prélèvements nasaux ont été obtenus auprès du médecin et de l’infirmière au cabinet du médecin en utilisant des cotons-tiges, et les spécimens ont été cultivés pour S aureus. Des échantillons environnementaux ont été prélevés au cabinet du médecin, y compris des échantillons de surface pour préparer les injections. pour nettoyer les diaphragmes en caoutchouc des flacons de médicaments, et povidone-iode pour nettoyer les sites d’injection Les écouvillons ont été transportés dans des milieux Cary-Blair ouverts et non ouverts -mL MDV de lidocaïne HCl% Baxter Healthcare et des flacons monodoses non ouverts -mL de diacétate de triamcinolone Aristocort Forte provenant des mêmes lots de fabrication que ceux utilisés pendant la période d’éclosion ont été recueillis. Les spécimens ont été inoculés dans du bouillon trypticase soja avec% de NaCl, incubés h à ° C et plaqués au milieu Baird-Parker. [Au laboratoire du ministère de la Santé du Tennessee La digestion par endonucléase de restriction des chromosomes bactériens a été effectuée avec SmaI New Engl Nous avons étudié la persistance in vitro d’inoculums à faible dose de S aureus dans des MDV de lidocaïne. Des colonies de S aureus provenant d’une croissance d’une nuit sur gélose au sang de mouton ont été suspendues dans de la lidocaïne un étalon de MacFarland Les dilutions de cette suspension ont ensuite été inoculées dans -mL MDV de lidocaïne HCl%, qui contenait du méthylparaben mg / mL comme conservateur. Le volume inoculé dans chaque flacon a été calculé pour donner des concentrations initiales approximatives de ou cfu / mL Six flacons ont été inoculés ; Les flacons ont été prélevés les jours – et le lendemain de l’inoculation. Un échantillon de la lidocaïne a été prélevé dans chaque flacon en utilisant une solution stérile. Les flacons ont été conservés à température ambiante et ont été conservés à température ambiante (° C- ° C). seringue et plaquée sur de la gélose au sang de mouton; les comptages de colonies ont été déterminés selon une méthode standard après h d’incubation à ° C Les courbes de survie ont été comparées à la USP Pharmacopeial Convention USP pour l’efficacité antimicrobienne Les analyses statistiques ont été faites avec χ tests ont été calculés avec les logiciels EpiInfo Centers for Disease Contrôle et Prévention

Résultats

Le médecin était dans une région rurale du comté, dans le coin sud-est du Tennessee, qui est bordé par la Géorgie et la Caroline du Nord. Le médecin était un interniste certifié avec une formation en rhumatologie et avait des privilèges à l’hôpital régional, qui Il a dispensé des injections intra-articulaires ou de tissus mous par semaine. Le médecin a pratiqué des injections de corticostéroïdes intra-articulaires ou de tissus mous chez des patients sans Parmi ceux-ci, les patients% ont ensuite été hospitalisés pour des infections sur le site de l’injection, y compris les patients admis dans l’hôpital régional et le patient, identifié par le dépistage actif, qui a été admis dans un hôpital. hôpital en Caroline du Nord Trois patients ont reçu des injections intra-articulaires de genou et développé arthrite septique, patient a reçu une injection de hanche postérieure et développé un abcès sous-cutané, et le patient a reçu une injection de point de déclenchement du cou postérieur et développé un abcès intramusculaire Arthrocentèse ou aspiration d’abcès a été faite pour les patients à l’admission à l’hôpital; tous les spécimens ont donné des souches de S aureus sensibles à tous les agents antimicrobiens testés, y compris la pénicilline Aucun spécimen n’a été prélevé lors de l’hospitalisation initiale du patient qui a développé un abcès intramusculaire du cou postérieur PFGE sur les isolats disponibles de S aureus, et le les motifs étaient indiscernables

Figure View largeTélécharger les patients recevant des injections intra-articulaires ou de tissus mous contenant de la lidocaïne provenant de flacons à doses multiples par le médecin pendant la période épidémique – août Barres noires, infections des articulations ou des tissus mous; Les patients recevant des injections intra-articulaires ou de tissus mous qui contenaient de la lidocaïne provenant de flacons à doses multiples par le médecin pendant la période épidémique – août Barres noires, infections articulaires ou des tissus mous; barres blanches, pas de complicationsL’âge médian des patients était de l’ordre de la fourchette des années, et le pourcentage de femmes était compris entre le moment de l’injection et celui de l’admission à l’hôpital. Les indications des injections incluaient l’arthrose chez les patientes, polyarthrite rhumatoïde % des patients et une douleur au point de déclenchement chez le patient% 3% des patients prenaient une corticothérapie oraleLes complications infectieuses de ces injections intra-articulaires et des tissus mous étaient associées au besoin de procédures invasives supplémentaires et à des résultats indésirables pour le patient. chirurgies arthroscopiques pour le débridement des articulations du genou infectées; Le patient présentant un abcès de la hanche a dû subir une intervention chirurgicale par lambeau musculaire pour reconstituer le tissu mou impliqué. Un autre patient, une femme âgée de plusieurs années admise pour arthrite septique, a été transférée de l’hôpital. hôpital régional à un établissement de soins tertiaires sur le deuxième jour d’hospitalisation avec un diagnostic de choc septique et un infarctus du myocarde possible Elle avait un antécédent médical anormal, sauf pour l’arthrose et l’hypertension Son état s’est détérioré pendant le transfert, et elle est décédée. sepsis, peu après l’admission à l’établissement de soins tertiairesSur les patients ayant reçu des injections intra-articulaires ou de corticoïdes des tissus mous pendant la période d’étude,% ont reçu une injection de lidocaïne et de triamcinolone et seulement 100% ont reçu une injection de triamcinolone. avec de la lidocaïne et de la triamcinolone,% d infections enveloppées, par rapport aux patients injectés avec triamcinolone seul risque relatif, indéfini; Les injections de corticostéroïdes du médecin consistaient en acétate de triamcinolone à partir de flacons unidoses de -mL qui étaient souvent combinés dans la même seringue avec ~ mL de lidocaïne HCl% à partir de -mL MDVs Les deux médicaments ont été conservés dans un réfrigérateur avant utilisation, et les MDV de lidocaïne ont été retournés au réfrigérateur après utilisation. Pendant les procédures, les médicaments ont été placés dans des seringues jetables stériles après avoir essuyé les diaphragmes en caoutchouc des flacons ouate de coton Les sites d’injection ont été nettoyés avec de la povidone iodée. Le médecin a déclaré qu’il se lavait les mains avant chaque intervention. Un prélèvement nasal prélevé chez le médecin a révélé S aureus, mais le profil PFGE était différent de celui de la souche; Les prélèvements nasaux sur écouvillon étaient négatifs pour la culture Tous les spécimens environnementaux étaient négatifs pour S aureus, y compris les flacons ouverts et non ouverts de lidocaïne et les flacons non ouverts de triamcinolone Le flacon de lidocaïne utilisé pendant la période de flambée était indisponibleLes courbes de survie in vitro pour les inoculums à faible dose de S aureus dans les MDV de lidocaïne a démontré que tous les MDV avec des concentrations initiales ~ cfu / mL maintenues à la température du réfrigérateur avaient une persistance de bactéries viables au jour; Par contre, aucun des MDVs maintenus à la température ambiante ne présentait de bactéries détectables par jour. Tous les MDV avaient un nombre de colonies par jour et la prolifération des bactéries n’était pas détectée au réfrigérateur ni à la température ambiante.

Figure Vue largeTélécharger des courbes de survie représentant les concentrations moyennes dans les unités formant des colonies par millilitre de S aureus après inoculation à faible dose dans des flacons multidoses de lidocaïne conservés au réfrigérateur ° C- ° C carrés ou ° C- ° C température des trianglesFigure Voir grandTélécharger Diagramme des courbes de survie représentant les concentrations moyennes dans les unités formant des colonies par millilitre de S aureus après inoculation à faible dose dans des flacons multidoses de lidocaïne conservés soit au réfrigérateur ° C – ° C carrés soit à la température ° C – ° C des triangles

Discussion

d les doses de ~ mL de lidocaïne étaient compatibles avec l’utilisation d’un seul flacon de mL, la contamination intrinsèque n’a pas été détectée dans les MDV non ouverts, l’ampleur de l’éclosion était limitée et aucune source persistante de la souche n’a été découverte chez le personnel de bureau ou l’environnement De plus, nous n’avons trouvé rien qui suggère que n’importe quel patient était la source; le médecin n’a pas systématiquement obtenu de spécimens pour la culture bactérienne lors des injections de corticostéroïdes, et aucun des patients n’avait d’autres signes d’infection préexistante. La source de contamination du MDV reste incertaine. Bien que la contamination extrinsèque des MDV soit peu fréquente, % ont été signalés En raison du risque de contamination extrinsèque, les formulations à doses multiples de médicaments contiennent des agents de conservation; Les MDV de lidocaïne contiennent du méthylparabène mg / mL Cependant, les conservateurs ajoutés aux MDV ne devraient pas éliminer tous les microorganismes qui pourraient être introduits lors d’une utilisation répétée Les critères de l’USP pour l’efficacité antimicrobienne des réduction du log dans la concentration initiale de bactéries viables par jour Le stockage inadéquat des MDV entre les utilisations peut prolonger la persistance des microorganismes et a été cité comme un facteur potentialisateur dans les épidémies précédentes Rapports antérieurs basés sur une étude des MDVs sans conservateurs conseillés Cependant, de nombreuses études à doses multiples contiennent maintenant des conservateurs, et des études plus récentes ont démontré que la réfrigération pourrait paradoxalement prolonger la survie bactérienne, peut-être par l’inhibition de l’activité de certains conservateurs à des températures plus basses [- ] Les centres de contrôle et de prévention des maladies ont, Nous avons donc recommandé de consulter les instructions du fabricant pour déterminer les températures de stockage des MDV spécifiques au produit. Au cours de notre étude in vitro utilisant des inoculums à faible dose, S aureus a persisté au moins jusqu’au jour dans tous les MDV de lidocaïne au réfrigérateur. Bien que tous les MDV de lidocaïne semblent avoir satisfait aux exigences USP pour l’efficacité des conservateurs dans les médicaments, les exigences USP sont basées sur des inoculums initiaux beaucoup plus grands – cfu / mL Lorsque nous avons fait la même étude avec des inoculums à forte dose. S aureus × cfu / mL, aucun des MDV conservés à la température du réfrigérateur ne répondait aux exigences USP en matière d’efficacité antimicrobienne, comparé à tous les MDV conservés à température ambiante. La durée pendant laquelle un MDV peut continuer à être utilisé en toute sécurité après la dose initiale. été retirée a été débattue, et aucune directive officielle n’existe L’USP a déclaré qu’elle considère toute limite de temps pour les MDV après leur Les chercheurs ont proposé que, à moins qu’une contamination soit suspectée ou apparente, les MDV peuvent être utilisés jusqu’à ce qu’ils soient vides ou jusqu’à la date d’expiration du fabricant Néanmoins, en l’absence de directives officielles, les établissements ont adopté des limites arbitraires. allant de h à ≥ mois Bien que le moment et les détails de l’événement ayant mené à la contamination extrinsèque du MDV dans la présente enquête soient inconnus, ils auraient pu se produire le même jour que la première injection impliquée. délai arbitraire avait été institué au bureau du médecin, il n’est pas clair si un délai de & gt; La plupart des épidémies associées aux MDV impliquent des patients ambulatoires et sont souvent associées à une non-observance des procédures de contrôle des infections établies Le personnel des consultations externes peut être moins familier avec les recommandations de contrôle des infections que celles des établissements hospitaliers, et la responsabilité Le contrôle de l’infection en ambulatoire est souvent mal défini De tels facteurs pourraient avoir contribué à cette éclosion. Une procédure d’asepsie aurait été nécessaire pour la contamination extrinsèque d’un MDV avec la souche épidémique. Le médecin et le personnel partageaient aussi le malentendu que la réfrigération de tous les médicaments à doses multiples après utilisation est la meilleure pratique de contrôle des infections, et ils ignoraient les recommandations du fabricant de conserver ces médicaments à la température ambiante ° C- ° Bien que les MDV offrent les avantages d’une réduction des coûts et des déchets environnementaux facilité accrue, et, bien qu’ils p • Si les flacons unidoses sont utilisés comme alternative, il convient de veiller à ce qu’ils ne soient pas traités comme des MDV, car ils ne contiennent souvent aucun agent de conservation [,, ] Cette éclosion met en évidence la nécessité d’accorder une attention particulière aux procédures aseptiques pendant la préparation et l’administration des médicaments parentéraux et l’importance de suivre les instructions du fabricant pour le stockage en toute sécurité des MDV

Remerciements

Nous remercions Allen S Craig, Janelle M BeVille, Laura J Fehrs, Henrietta Hardin, Lyndell Patterson Weeks et F Maggie Oliver