L’artésunate comme agent antiviral puissant chez un patient atteint d’une infection tardive par le cytomégalovirus résistant aux médicaments après une greffe de cellules souches hématopoïétiques

Ceci est le premier rapport de traitement de l’infection par cytomégalovirus avec l’artésunate, pour un receveur de greffe de cellules souches avec une mutation de l’ADN polymérase LM résistante au foscarnet et résistante au ganciclovir. Le traitement par artésunate a entraîné une réduction de la charge virale par jour de traitement, avec une demi-vie virale de – jours, indiquant un blocage hautement efficace de la réplication virale

Malgré les progrès diagnostiques et thérapeutiques, l’infection par cytomégalovirus CMV est restée une complication importante après la greffe de cellules souches hématopoïétiques HSCT L’utilisation répandue de la thérapie antivirale préventive a réduit l’apparition de l’infection précoce au CMV; Les principaux facteurs de risque d’infection tardive comprennent la HSCT haplo-identique, la réaction du greffon contre l’hôte et le traitement aux stéroïdes à forte dose. La reconstitution immunitaire retardée pourrait permettre la réplication continue du virus, avec l’émergence de médicaments. Tous les médicaments anti-CMV actuellement disponibles, y compris le ganciclovir, le foscarnet et le cidofovir, ciblent l’ADN polymérase virale. Leur utilisation est limitée en raison de leur toxicité, de leur faible biodisponibilité orale et de leur résistance aux médicaments. La résistance au ganciclovir Des mutations dans la kinase kinase CMV et, moins fréquemment, des mutations dans l’ADN polymérase virale pol résistance à Foscarnet et des mutations de résistance au cidofovir sont trouvées dans le gène pol, et des mutations qui confèrent une résistance croisée à plusieurs médicaments ont été rapportés Le changement épidémiologique de l’infection à CMV, nécessitant des traitements répétés et prolongés, crée un besoin croissant de Le benzimidazole l-riboside maribavir, qui cible la kinase UL, est prometteur comme traitement alternatif de l’infection Récemment, l’artésunate antipaludique s’est avéré être un inhibiteur efficace de l’infection humaine par le CMV in vitro Son activité antivirale était encore démontré dans un modèle d’infection à CMV chez le rat Bien que son mécanisme d’action ne soit pas encore compris, le mécanisme diffère de celui des médicaments actuellement disponibles et peut être médiée par l’inhibition des voies d’activation cellulaire jouant un rôle essentiel dans la réplication virale [ ,] Fait important, l’utilisation extensive de l’artésunate chez les patients atteints de paludisme n’a pas été associée à des effets indésirables significatifs Ces résultats soulèvent la possibilité que l’artésunate représente une option thérapeutique sûre pour le traitement de l’infection à CMV Ici, nous décrivons, à notre utilisation de l’artésunate pour le traitement de l’infection à CMV chez un patient ayant développé une infection pharmacorésistante Le patient est un garçon de neuf ans atteint d’adrénoleucodystrophie liée à l’X et qui a reçu de son père des cellules souches hématopoïétiques appauvries en lymphocytes T Le régime de conditionnement du patient incluait la fludarabine, le busulfex, la globuline antithymocytaire et l’irradiation corporelle totale. A partir du lendemain de la transplantation, une virémie CMV a été notée. Le patient a été traité avec une dose d’induction de foscarnet, mg / kg par jour en raison d’une myélosuppression, ce qui excluait le traitement par ganciclovir, avec une réponse virologique favorable initiale. Au cours de la journée, un épisode récurrent d’infection à CMV a été noté, avec augmentation continue de la charge virale pendant la dose d’entretien préventive du foscarnet, mg / kg / jour, suivie d’une dose d’induction accompagnée de fièvre et de myélosuppression. la réception d’une deuxième greffe de cellules souches Les doses d’induction de ganciclovir, mg / kg par jour et cidofovir mg / kg / semaine combinées avec l’immunoglobuline intraveineuse ont échoué et la charge virale a augmenté à × copies / ml. À ce stade, traitement avec tous les médicaments conventionnels anti-CMV a été arrêté, et le traitement oral avec artésunate mg / jour; approuvé par le comité d’éthique institutionnel a été initié sur une base compassionnelle Une réponse favorable a été notée, avec réduction rapide de la charge virale et amélioration de l’hématopoïèse en quelques jours Aucun effet indésirable développé pendant les jours de traitement Il n’y a pas eu de rebond de la virémie Le jour, quelques jours après que le patient a reçu une troisième greffe haplo-identique de sa mère, il a eu un épisode récurrent de virémie. Un deuxième traitement avec l’artésunate a entraîné une diminution rapide de la charge virale du sang périphérique; cependant, la rétinite à CMV a été diagnostiquée par la suite pendant le traitement. Le traitement combiné avec l’artésunate systémique et le ganciclovir intravitréen a entraîné la résolution de la rétinite, avec une réponse virologique soutenue observée jusqu’au jour.

La charge de l’ADN viral dans les échantillons de sang total des copies du génome par millilitre a été déterminée par un test de PCR en temps réel, comme décrit ailleurs , avec l’utilisation d’amorces et une sonde dérivée du CMV gène gB Le test a démontré une quantification linéaire sur une plage de -log, avec une sensibilité des copies / mL. La demi-vie de désintégration T de la charge d’ADN du CMV a été calculée sur la base de la courbe de meilleur ajustement a est la constante de croissance Amplification et séquençage des gènes CMV UL et pol Le séquençage PCR direct a été réalisé, comme décrit ailleurs , en utilisant des paires d’amorces chevauchantes englobant les nucléotides – UL et – pol Ces régions incluent toutes les mutations de résistance connues expériences de transfert Pour confirmer le phénotype de résistance de la mutation pol observée, il a été transféré dans la souche de référence T, sensible aux médicaments, qui contient une phosphatase alcaline sécrétée. La sensibilité aux antiviraux du virus recombinant purifié sur plaque a été dosée en déterminant la concentration en médicament nécessaire pour réduire l’activité de la phosphatase alcaline sécrétée par% IC, en utilisant des expériences répétées par drugResults. La résistance aux médicaments est devenue un problème croissant dans ce contexte [,,] L’augmentation constante de la charge virale au cours du traitement au foscarnet chez un patient à haut risque après des cellules T haplo-identiques. La HSCT appauvrie suggérait la présence de virus résistants. L’analyse génotypique directe n’a révélé aucune mutation dans le gène UL. Des populations virales mixtes de type sauvage et mutant pol contenant la substitution d’acides aminés pol LM ont été trouvées après un traitement cumulatif au foscarnet pendant plusieurs jours LM est située dans la région conservée VI de pol, à proximité de mutations aux codons, et, qui sont connus t o En effet, le phénotypage recombinant a révélé une augmentation et une multiplication de la CI du mutant LM pour le foscarnet et le ganciclovir, respectivement, et aucune augmentation pour le cidofovir, confirmant la résistance au ganciclovir-résistante au foscarnet et à la limite. phénotype de cette nouvelle mutation En culture cellulaire, la croissance du mutant LM était légèrement retardée, comme cela a également été observé avec d’autres mutations pol Cependant, la variante LM a persisté pour & gt; jours après l’arrêt du traitement par foscarnet, suggérant sa stabilité in vivo. L’institution de l’artésunate a entraîné une diminution rapide de la charge virale. Bien qu’aucun isolat clinique vivant n’ait été disponible pour les tests de sensibilité in vitro à l’artésunate, une La charge virale quotidienne a été démontrée lors des traitements répétés. Cette réponse était comparable à celle observée pendant le traitement initial par le ganciclovir du patient – réduction du nombre de jours; En outre, l’analyse de la cinétique de charge du CMV au cours des traitements par l’artésunate a révélé une courte désintégration virale T, – jours, une plage similaire à celle observée pendant le traitement par le ganciclovir Bien que le mécanisme de l’artésunate l’activité antivirale n’est pas encore comprise, ces résultats cohérents plaident pour un bloc très efficace de production de virus et sont en accord avec les résultats in vitro rapportés Fait intéressant, un échantillonnage fréquent pendant le premier épisode de traitement par artésunate a identifié, pour la première fois, un déclin biphasique Sur la base d’études détaillées de la dynamique virale des virus de l’hépatite C et B , on pourrait spéculer que les blocs d’artésunate% -% de CMV la production de virions ou la libération de cellules infectées; ainsi, le déclin rapide initial correspond au taux de clairance des particules virales libres, alors que la seconde phase pourrait représenter le taux de perte des cellules infectées. Chez le patient décrit ici, l’artésunate était bien toléré sur des traitements prolongés et induisait une suppression stable de la réplication virale. à cet égard, la résistance aux médicaments ne devrait pas se développer pendant le traitement par l’artésunate, car le mécanisme antiviral proposé implique des cibles cellulaires plutôt que virales.Le développement de la rétinite pendant le traitement par artésunate pourrait refléter une pénétration limitée dans l’œil. Conclusion: dans ce cas, l’artésunate s’est avéré être un inhibiteur hautement efficace de la réplication du CMV. Des études supplémentaires sont nécessaires pour examiner le rôle de l’artésunate dans le système nerveux central. dans le traitement de l’infection à CMV dans la transpl Récipiendaires de fourmis Un essai clinique sur le traitement préventif de l’artésunate chez les receveurs de greffe de CSH est actuellement en cours dans notre centre.

Remerciements

Soutien financier Ministère israélien des sciences, Fondation scientifique d’Israël et National Institutes of Health Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: aucun conflit