Développement d’une thérapie antirétrovirale directement administrée aux utilisateurs de médicaments infectés par le VIH: Implications pour la réplication du programme

Traitement antirétroviral administré directement DAART est une approche pour améliorer l’observance chez les utilisateurs de médicaments infectés par le VIH. Nous avons évalué les caractéristiques essentielles d’une intervention DAART communautaire dans un essai contrôlé randomisé de DAART par rapport à un traitement auto-administré. ,% étaient des minorités raciales et% étaient des femmes Comorbidités sociales et médicales parmi les sujets inclus sans-abri% de sujets, manque de soutien interpersonnel%,% de dépression majeure et alcoolisme% Au départ, le nombre de cellules CD médian était cellules / mL et médiane Au cours des mois précédents,% des sujets avaient manqué un rendez-vous médical et% avaient consulté un service d’urgence. Bien que la plupart des sujets% préféraient prendre leurs propres médicaments,% accepteraient DAART si il a été rendu obligatoire Une clinique de méthadone était le site DAART acceptable pour le moins de sujets%, et un programme mobile d’échange de seringues était acceptable Le taux d’observance était plus élevé pour les patients sous surveillance que pour ceux qui ne recevaient pas de surveillance. P & lt; De plus, DAART devrait intégrer des éléments améliorés tels que la commodité, la flexibilité, la confidentialité, les indices et les rappels, des services pharmaceutiques et médicaux adaptés et une formation spécialisée pour le personnel.

L’utilisation d’une thérapie antirétrovirale efficace a entraîné des réductions impressionnantes de la morbidité et de la mortalité chez les personnes vivant avec le VIH / sida Malheureusement, les utilisateurs de médicaments antirétroviraux ont moins bénéficié du traitement antirétroviral que ceux qui n’en consomment pas. Le traitement antirétroviral bénéficie à cette population d’un accès réduit aux services de santé et de leur utilisation , y compris le traitement de l’infection par le VIH et des antirétroviraux. Même pour les usagers de médicaments antirétroviraux, l’abus de substances actives est associé Beaucoup de professionnels de la santé ne prescriront pas de médicaments ou retarderont la prescription tant que les patients n’utiliseront pas de médicaments Malheureusement, le traitement antirétroviral ne peut pas être retardé indéfiniment, en particulier chez les patients présentant une infection à VIH avancée. combinaisons thérapeutiques antirétrovirales puissantes sont prescrites, insuffisantes la stérilité entraînera une diminution des bienfaits thérapeutiques et le développement de souches multirésistantes du VIH qui, à leur tour, pourraient être transmises à d’autres Pour obtenir un accès et une utilisation complets du traitement antirétroviral, des interventions innovantes ciblant le VIH Les communautés ont de plus en plus adopté des programmes d’échange de seringues pour prévenir la transmission du VIH et d’autres pathogènes transmissibles par le sang. De plus, les programmes d’échange de seringues ont la possibilité d’inciter les consommateurs actifs à adopter d’autres comportements positifs pour la santé. traitement , traitement d’entretien à la méthadone , prestation directe de services de santé [, -], et fourniture de thérapie antirétrovirale Par son contact continu avec les toxicomanes, les services de santé situés sur les sites de l’échange de seringues pourrait incorporer un traitement contre l’infection par le VIH, en particulier une thérapie antirétrovirale directement administrée DAART À ce jour, quelques programmes pilotes DAART pilotes démontrent le succès clinique et soutiennent les recommandations pour une évaluation plus approfondie. Ces programmes ont été principalement menés dans des cadres institutionnels structurés, tels que les programmes de traitement d’entretien à la méthadone, les établissements de soins infirmiers spécialisés et les prisons. À ce jour, aucune description du DAART fourni sur les sites d’échange de seringues n’a été publiée. Le traitement sous observation directe est devenu le traitement standard de la tuberculose. Différences importantes entre le VIH et la tuberculose. l’infection et la tuberculose rendent peu probable l’adoption à grande échelle du DOT pour l’infection par le VIH; cependant, l’infection par le VIH et la tuberculose ont des caractéristiques communes. Les deux sont considérées comme des menaces pour la santé publique internationale; entraîner une morbidité et une mortalité prématurées si elles ne sont pas traitées; De plus, les médicaments disponibles utilisés pour le traitement de l’infection à VIH et de la tuberculose présentent des toxicités considérables. Les infections diffèrent selon la voie de transmission, la durée du traitement et la complexité du traitement. En outre, les patients atteints de tuberculose n’acceptent pas universellement la nature coercitive du TDO Cela est particulièrement vrai pour les utilisateurs de drogues injectables. qui ont eu des interactions désagréables avec l’établissement de santé Malgré ces différences, on peut en apprendre beaucoup sur les programmes DOT pour le traitement de la tuberculose face aux défis du développement et de la mise en œuvre de telles interventions hydatidose. relativement nouveau, nécessitent un examen supplémentaire en raison du secret supplémentaire Les programmes DOT pour la tuberculose jouent un rôle déterminant dans la conception des programmes DAART. Comme les programmes DOT pour la tuberculose, les programmes DAART sont susceptibles d’avoir le rendement le plus élevé fourni conjointement avec des services améliorés; Ces programmes ont été qualifiés de DOT “amélioré” Dans une revue récente des programmes DOT pour la tuberculose, les programmes DOT améliorés ont une efficacité supérieure à celle observée avec le DOT seul, avec le DOT modifié et avec la thérapie auto-administrée. un programme DAART amélioré que nous appelons «DAART» qui cible les utilisateurs de drogue actifs qui sont infectés par le VIH, et nous présentons des informations de base sur les premiers sujets inscrits Nous fournissons également des idées et des leçons apprises tout au long du développement de l’intervention, ainsi que des considérations pour les communautés confrontées à des problèmes similaires dans l’élaboration d’un programme DAART complet

Méthodes

n approches% lorsque la transmission du VIH aux partenaires sexuels des UDI est incluse Comme d’autres villes du nord-est, New Haven a été touchée par une consommation importante de crack, ce qui a entraîné une augmentation de la fréquence des comportements sexuels Infection par le VIH , usage erratique des soins de santé et diminution des taux d’adhésion au traitement de l’infection par le VIH ci-après, “traitement du VIH” En créant le protocole d’étude, caractéristiques de notre programme pilote DAART Les programmes DAART et tuberculose améliorés ont été identifiés dans la littérature médicale. Chaque caractéristique a été considérée et évaluée lors de l’élaboration de l’intervention DAART finale. Dans le cadre de cette évaluation du processus, notes de terrain des intervenants, entretiens approfondis avec les participants et données de terrain. Tous ont été révisés Afin de s’assurer que les détails de l’intervention telle que mise en œuvre demeurent bien documentés, les travailleurs de proximité et les clients reçoivent un compte rendu hebdomadaire, Des notes de terrain précises sont conservées pour chaque sujet Pour chaque composante évaluée, des données sélectionnées sont fournies, si possible, pour chaque composante de l’intervention. Enfin, les défis non résolus et les limites possibles pouvant influencer le développement d’interventions similaires dans d’autres communautés sont discutés. Les cliniciens des centres de santé communautaires et des cliniques hospitalières VIH / sida de New Haven orientent les sujets potentiels vers l’intervention DAART Les prestataires communautaires de traitement du VIH / SIDA restent impliqués dans le programme pour maintenir les niveaux de confiance entre le sujet et son médecin [ Critères d’inclusion: séropositivité au VIH, âge de ⩾ ans, résidence dans la ville de New Haven, admission actuelle ou admissibilité au traitement antirétroviral, antécédents de consommation d’héroïne ou de cocaïne au cours des mois précédents et assurance maladie payante pour les médicaments Sujets répondant aux critères d’éligibilité, après avoir fourni Les processus de randomisation contrôlent l’expérience antirétrovirale, la proximité du site DAART, la sévérité de l’abus d’alcool et le taux initial d’ARN du VIH et le nombre de lymphocytes CD, au moyen d’une analyse stratifiée. block randomisation Lancement de DAART Une fois randomisés, les sujets DAART sont présentés au spécialiste DAART, qui présente le sujet au personnel du Community Health Care Van CHCV Le spécialiste DAART est un agent de sensibilisation spécialement formé pour superviser DAART sur le CHCV , une clinique de santé mobile qui voyage en tandem avec le programme d’échange de seringues New Haven Chaque sujet DAART fournit un téléavertisseur électronique programmé pour rappeler au sujet de se rendre au CHCV et de prendre tous les médicaments non observés, si le dosage est plus fréquent qu’une fois par jour; Chaque sujet DAART reçoit un flacon de médicaments avec un système de surveillance électronique des médicaments MEMS Smart Cap Aardex pour surveiller les doses non observées. Tous les médicaments, sauf les narcotiques de l’annexe II, les inhalateurs et les médicaments. les médicaments liquides, sont fournis comme DAART Bien que le spécialiste DAART puisse observer le sujet prenant ses médicaments, le spécialiste ne peut légalement dispenser ces médicaments; Par conséquent, le pharmacien indique toutes les doses sur les étiquettes des médicaments, et le spécialiste DAART observe le sujet prenant les médicaments. Le CHCV est une clinique de santé mobile à pied qui a été établie dans le programme d’échange de seringues de New Haven. Des chambres, une salle de consultation, des toilettes et une salle d’attente La camionnette fonctionne plusieurs fois par semaine de: AM à: PM dans des endroits distincts dans les quartiers les plus pauvres de New Haven Les services améliorés offerts aux sujets DAART comprennent un clinicien sur place qui a de l’expérience avec Infection par le VIH, coordonnateur du traitement de la toxicomanie, gestionnaire de cas et travailleurs dévoués bilingues / biculturels Les sujets DAART ne sont pas tenus d’utiliser ces services mais peuvent leur être référés par le spécialiste DAART ou par auto-référence. Par exemple, un sujet DAART peut éprouver les effets secondaires indésirables des médicaments, qui sont évalués et traités par le clinicien CHCV Rapports de toutes les rencontres cliniques sont télécopiés quotidiennement à la Surveillance du fournisseur de traitement communautaire contre le VIH / SIDA Au départ, chaque sujet subit une interview -min, standardisée et structurée; phlébotomie qui comprend la mesure du taux d’ARN du VIH et le nombre de lymphocytes CD et la détermination du génotype VIH, et le test capillaire pour l’héroïne ou la cocaïne. Les évaluations de suivi sont planifiées à des semaines,,,, et avant randomisation. , vidéo normalisée de traitement-adhérence qui a été développée dans le cadre de l’étude Toutes les informations de laboratoire sont envoyées par télécopie au fournisseur de traitement, qui soit continue le régime actuel ou en construit un nouveau

Résultats

Les caractéristiques de base des premiers sujets sont résumées dans le tableau Des sujets initialement interviewés, ont été randomisés pour recevoir DAART ou thérapie auto-administrée De la non randomisée, a été tué dans un accident de voiture et ont été perdus de vue Le CD médian nombre de lymphocytes et niveau d’ARN VIH étaient des cellules / mL et, log, copies / mL, respectivement, des sujets randomisés, ont refusé de participer à l’intervention DAART après avoir appris qu’ils étaient randomisés dans le groupe DAART. DAART était des cellules / mL, comparé aux cellules / mL pour ceux qui ont accepté DAART P & lt; Le nombre moyen de cellules CD dans le bras de thérapie auto-administré était de cellules / ml et ne différait pas statistiquement de celui du groupe DAART. Deux des sujets qui ont refusé DAART ont exprimé des inquiétudes quant à être identifié comme infecté par le VIH, refusant de changer de médicament liquide. , et l’autre pensait qu’ils pouvaient prendre leurs médicaments suffisamment bien seuls

Tableau View largeTélécharger slideTable Caractéristiques de base des participants à une étude de thérapie antirétrovirale directement administrée à des sujets infectés par le VIHTable View largeTélécharger slideTable Caractéristiques de base des participants à une étude de thérapie antirétrovirale directement administrée à des sujets infectés par le VIHInformation recueillie auprès des premiers sujets. les besoins de l’intervention DAART Tous les sujets vivaient seuls et plus d’un tiers étaient sans abri Non seulement ils n’avaient pas le soutien d’une autre personne, mais ils avaient peu de chances d’avoir accès à une voiture% de sujets ou à un téléphone% Près d’un sixième des sujets avaient été récemment libérés d’un établissement correctionnel Bien que seulement% d’entre eux participaient à un programme d’entretien à la méthadone,% ont indiqué qu’ils participaient à des programmes d’auto-assistance ou de traitement pour leur toxicomanie. la quasi-totalité d’entre eux utilisaient activement illicite Les sujets recrutés étaient mal intégrés dans le système de santé existant. Bien que% des sujets aient manqué au moins un rendez-vous avec leur clinicien VIH / SIDA au cours des mois précédents, presque la même proportion a également signalé une incapacité à être vu problèmes médicaux aigus lorsqu’ils ont essayé de prendre un rendez-vous urgent avec leur clinicien L’utilisation du service d’urgence a également été un marqueur de soins médicaux fragmentés Parmi les sujets évalués,% avaient été à un service d’urgence au cours des mois précédents, pour un total de visites moyenne, visites en mois, ou visites par personne-année, et les sujets% ont été hospitalisés pendant la même périodeLa plupart des sujets% étaient antirétroviraux-expérimentés A l’entrée à l’étude, les sujets ont déclaré avoir pris en moyenne près de la moitié des doses antirétrovirales Vingt-cinq pour cent des sujets ont déclaré avoir pris>% des doses prescrites Ces sujets avaient de multiples Selon l’échelle épidémiologique clinique standardisée pour la dépression,% des sujets présentaient une dépression majeure et% présentaient une dépression légère à modérée. Près de la moitié des sujets% avaient des troubles mentaux et une hépatite virale concomitante. été cliniquement évalué pour la dépression; Selon le test d’identification des troubles de l’usage de l’alcool de l’Organisation mondiale de la Santé,% avait des preuves suggérant une consommation problématique. Les sujets ont été évalués avant la randomisation concernant leurs croyances au sujet du tableau DAART. pour le traitement auto-administré ou supervisé, les deux tiers des sujets% ont indiqué qu’ils préféreraient prendre des médicaments par eux-mêmes. Plus des trois quarts des répondants ont toutefois indiqué qu’ils accepteraient DAART si elle était rendue obligatoire. préféreraient recevoir DAART s’il était rendu obligatoire, les sujets étaient plus susceptibles d’accepter DAART à la clinique mobile d’échange de seringues%, leur clinique VIH / SIDA%, et à leur pharmacie% et moins susceptibles de l’accepter dans un programme méthadone% ou chez eux%

TABLEAU LargeTélécharger slideTable Croyances sur la thérapie antirétrovirale directement administrée DAART chez les utilisateurs de drogues injectables infectées par le VIHTable View largeTélécharger slideTable Croyances à propos du traitement antirétroviral directement administré DAART chez les utilisateurs de drogues injectables infectées par le VIHLes données de plafonnement SMED étaient disponibles pour les sujets DAART. les doses supervisées et non supervisées dans ce tableau DAART modifié fournissent des données sur les niveaux d’observance pour les doses supervisées en semaine et pour les doses non surveillées en soirée et en fin de semaine. Les niveaux d’observance étaient significativement plus élevés pour les doses supervisées que pour toutes les autres doses non supervisées. P & lt; Parmi les doses non supervisées, les niveaux d’observance étaient plus élevés pour les doses de fin de semaine que pour les doses en semaine% vs%; P & lt;

Table View largeTélécharger slideTable Taux d’adhérence avec un dosage supervisé et non supervisé de médicaments antirétroviraux, basé sur des données de plafonnement du système de surveillance électronique des médicamentsTable View largeTéléchargement de diapositiveTableaux d’adhérence avec un traitement supervisé et non supervisé de médicaments antirétroviraux, basé sur des visites DAART conservées par les sujets au début de l’intervention Pendant les premiers mois de l’intervention, la proportion du nombre attendu de doses observées sous DAART était de%; Ceci n’est pas différent de la proportion trouvée parmi tous les sujets au début de l’étude. Ce résultat plus faible que prévu a entraîné le développement d’un programme de formation d’un mois pour transformer un travailleur de proximité en un spécialiste DAART voir “Sélection et formation du personnel, “Ci-dessous Au cours des mois suivants, la proportion de doses DAART prises a augmenté de% à% P & lt; Fait à noter, la pente de la courbe d’adhérence était négative dans la période pré-intervention et positive dans la période post-intervention

Figure Vue grandDownload slideFigure Taux d’adhésion à la thérapie antirétrovirale directement administrée DAART visites avant et après un programme de formation structuré pour les membres du personnel de proximitéFigure View largeDownload slideFigure Taux d’adhésion à la thérapie antirétrovirale directement administrée DAART visites avant et après un programme de formation structuré pour les membres du personnel de proximité une carte de New Haven montrant les zones de plus forte densité d’utilisateurs de drogues infectés par le VIH et les sites choisis pour les sites DAART; Cette carte a été générée dans le cadre du processus de planification de l’intervention DAART La plus grande clinique de VIH / SIDA de New Haven a fourni les adresses de tous les patients avait identifié l’utilisation de drogues injectables comme facteur de risque d’infection par le VIH Toutes les informations d’adresse étaient «géocodées» et cartographiées, les données d’adresse étaient liées à des emplacements sur une carte au moyen d’un ordinateur avec MapInfo Professional, version MapInfo

Figure Densité des utilisateurs de drogues injectables infectés par le VIH et des traitements antirétroviraux directement administrés Lieux DAART à New Haven, Connecticut CHCV, Soins de santé communautaires VanDigure View largeDownload slideFigure Densité des utilisateurs de drogues injectables infectés par le VIH et des traitements antirétroviraux directement administrés. Haven, Connecticut CHCV, fourgonnette de soins de santé communautaire

Discussion

Il est de la responsabilité du spécialiste DAART de s’assurer que le sujet est rapidement mis en contact avec le service nécessaire. Si un sujet n’arrive pas au CHCV malgré plusieurs tentatives de contact par téléavertisseur et téléphone, le Le spécialiste du DAART coordonne la recherche sur le sujet par le biais d’autres agents de sensibilisation du CHCV ou d’efforts de sensibilisation traditionnelsCuves et rappels Les indices et les rappels ont été intégrés dans les interventions d’adhésion qui incluent l’observance des rendez-vous médicaux et la prise de médicaments. La plupart des sujets avaient des antécédents de non-observance avec d’autres rendez-vous, et un système de rappel a été mis en place pour améliorer DAART Chaque sujet randomisé pour recevoir DAART est équipé d’un téléavertisseur avec capacité d’accès à Internet pour générer des rappels standardisés. une liste d’événements programmés, y compris les appels programmés En plus des rappels sur le Web pour arriver au CHCV pour le dosage observé, le spécialiste du DAART peut manuellement rechercher des sujets pour des rappels supplémentaires et impromptus au moyen d’un rappel. pager alphanumérique, par exemple, pour fournir des rappels secondaires lorsque le sujet ne se présente pas Le pager a été apprécié par les sujets Les restrictions sur l’utilisation des pagers, cependant, incluaient la perte occasionnelle de pagers par sujets et le besoin proactif de changer les piles. des radiomessageurs peu coûteux qui peuvent facilement être remplacés et changer la pile tous les moisFlexibilité Le CHCV se déplace quotidiennement dans les mêmes quartiers et a un horaire bien annoncé Bien que le calendrier CHCV ne soit pas flexible, le programme DAART est conçu pour être flexible. un sujet ne peut pas atteindre son arrêt désigné, le spécialiste DAART prend des dispositions pour rencontrer le sujet p ou programmera une livraison vers un site neutre Bien que les livraisons personnelles restent une option, les sujets qui tentent de sur-utiliser ce service sont conseillés et rappelés que ces livraisons sont pour les besoins d’urgence Une autre caractéristique flexible du programme DAART est que les sujets sont fournis -approvisionnement en médicaments de secours afin que le sujet ne se sente pas coincé s’il est temporairement incapable de se rendre au CHCV à cause des conditions météorologiques ou d’autres conflits imprévus. Aussi, si le sujet identifie un besoin d’être loin de la ville pendant une courte période. Les sujets reçoivent également tous leurs médicaments non-antirétroviraux dans le cadre du programme DAART, sachant qu’il y a une prévalence élevée de comorbidités parmi cette population. Si le sujet identifie le spécialiste du DAART comme n’étant pas satisfait. besoin médical lorsque sur le CHCV, il ou elle peut voir un clinicien médical, un conseiller VIH / SIDA pour discuter de la réduction des risques Interventions, ou un défenseur de la toxicomanie, qui sert de gestionnaire de cas et facilite l’entrée et la continuité avec les objectifs de traitement médicamenteux Si un sujet décrit un effet secondaire de médicament ou a un problème médical aigu pendant la visite DAART, le clinicien expérimenté en VIH / SIDA Si un nouveau traitement médical est jugé approprié, le clinicien CHCV contacte le principal fournisseur de traitement du VIH / SIDA du sujet pour mettre en évidence les détails de la visite et discuter d’un plan de soins mutuellement acceptable. Cela diminue la probabilité de fragmentation du VIH. Certains exemples d’interventions du clinicien CHCV comprennent la prescription d’antiémétiques pour les nausées ou les antidiarrhéiques pour la diarrhée, le contact avec le programme de traitement par la méthadone si un sujet a subi un sevrage aux opiacés après avoir commencé un nouveau traitement, et travailler avec le fournisseur primaire de traitement du VIH / SIDA pour modifier le régime si le sujet a ficulté adhérant à un régime spécifique Incitations Les sujets n’ont pas été payés directement pour participer à l’intervention DAART D’autres études ont démontré une efficacité dans l’utilisation des incitations primaires pour les UDI à retourner pour les programmes de dépistage et de traitement de la tuberculose ; Cependant, comme le DAART est susceptible d’être volontaire, les incitations ne seront probablement pas incorporées dans la mise en œuvre à grande échelle, bien que cette composante nécessitera une évaluation indépendante Bien que des incitations n’aient pas été fournies pour DAART, un bon $ Cette mesure a été utilisée pour éviter le remplacement coûteux de ces dispositifs et la perte possible de données d’adhérence importantes. Autres avantages conférés par la participation et disponibles pour les sujets DAART et de contrôle inclus la fourniture systématique des résultats du test VIH-ARN, des lymphocytes CD et du génotype VIH à leurs fournisseurs de traitement du VIH / SIDA

Conclusions

Ceci est le premier essai contrôlé randomisé parmi les utilisateurs de drogues infectés par le VIH comparant DAART avec la norme de soins habituelle dans une communauté À ce jour, la plupart des études de DAART ont de petits échantillons, comptent sur des patients hautement motivés qui acceptent spécifiquement de participer à un DAART intervention, et n’utilise pas un modèle contrôlé randomisé Dans cette étude, nous avons pu développer une intervention DAART pour un échantillon plus largement représentatif d’UDI infectés par le VIH et pas uniquement pour les personnes hautement motivées désireuses de participer à l’intervention au début. Des études ont démontré que les composantes de la tuberculose peuvent jouer un rôle important dans l’observance du traitement [,, -] Plusieurs de ces composantes ont été incorporées dans le projet DAART actuel et d’autres ont été ajoutées afin que les leçons tirées de ce processus avec des problèmes similaires d’adhésion à la thérapie antirétrovirale par les UDI infectés par le VIH pour développer des programmes appropriés comme une note de ca L’évaluation des interventions d’observance doit inclure des mesures de la résistance aux antirétroviraux. Nos résultats suggèrent que DAART améliore significativement l’adhérence et peut-être dans une gamme susceptible de favoriser la résistance si la réplication virale n’est pas complètement supprimée. Malheureusement, ces données sont limitées. les mesures à court terme utilisées et le manque de contrôle des régimes contenant des agents présentant des obstacles génétiques à la résistance élevés et faibles. Il a été suggéré que l’établissement médical maltraite souvent les UDI, ce qui a donné l’impression que le DOT est coercitif et punitif pour les UDI. cette étude, très peu de personnes n’étaient pas disposées à participer au DAART une fois la randomisation effectuée. Cela suggère que si l’infrastructure pour fournir DAART est acceptable aux UDI, ils participeront volontiers s’ils perçoivent un bénéfice personnel du programme. Problématique dans cet essai et d’autres essais de DAART , le biais de référence peut influencer les résultats Il est probable que les cliniciens ne référer que les sujets considérés comme peu adhérents La seule façon de surmonter ce biais est d’enrôler tous les sujets antirétroviraux n’ayant pas d’expérience de l’observance ou de recruter une population qui bénéficierait d’une thérapie antirétrovirale et d’utiliser une intention stricte. traiter l’approche analytique L’évaluation des essais contrôlés randomisés permettra de déterminer l’efficacité et l’efficience des interventions DAART. L’efficacité sera mesurée par l’analyse en cours de traitement et l’efficacité par l’analyse en intention de traiter. stratégie utilisée, l’improbabilité que DAART devienne obligatoire nécessite le développement de programmes DAART qui intègrent les composants importants qui améliorent l’acceptabilité et qui sont susceptibles d’aboutir à des résultats positifs La prévalence élevée de conditions médicales comorbides et les désavantages sociaux parmi cette cohorte suggèrent le besoin de services auxiliaires, y compris le traitement de la toxicomanie, Cela signifie que le DAART nécessitera probablement des services améliorés – c’est-à-dire ce que nous appelons DAART Cette approche a été très efficace avec le DOT pour le traitement de la tuberculose Parce qu’il est peu probable que le DAART devienne obligatoire , comme cela a été le cas pour le traitement de la tuberculose, il est essentiel que ces programmes ciblant les populations vulnérables soient accessibles et acceptables aux populations qu’ils visent. Malgré ces limites, le DAART sera probablement une approche efficace pour améliorer l’adhésion à une population qui a traditionnellement eu des problèmes d’observance et qui n’a pas bénéficié du même traitement antirétroviral que d’autres personnes infectées par le VIH

Remerciements

Nous reconnaissons l’engagement envers le projet de Rodolfo Lopez, James Taylor et Sara Lopez et le soutien administratif fourni par Paula Dellamura