Utilisation du nouvel agent thérapeutique miltéfosine pour le traitement de la méningoencéphalite amibienne primitive: rapport d’un cas mortel et survivant

Méningoencéphalite amibienne primaire PAM est une infection fulminante du système nerveux central causée par l’ameba thermophile libre Naegleria fowleri Peu de survivances ont été documentées et un traitement adéquat fait défaut Nous rapportons des cas PAM, mortels et survivant, traités avec le nouvel antiparasitaire miltefosine

méningoencéphalite amibienne primaire, Naegleria fowleri, miltefosine méningoencéphalite amibienne primaire PAM est une infection fulminante du système nerveux central causée par l’amibe thermophile libre Naegleria fowleri L’infection se produit lorsque l’eau douce contenant l’amibe entre dans le nez, traverse la plaque cribriforme et pénètre dans le cerveau PAM est souvent cliniquement indiscernable de la méningite bactérienne, avec des symptômes précoces de maux de tête, fièvre, nausées et vomissements évoluant rapidement vers un état mental altéré, des convulsions, le coma et la mort Malgré la disponibilité de plusieurs agents antimicrobiens démontrant une activité in vitro contre N fowleri , l’utilisation de ces agents cliniquement, même lorsqu’ils sont administrés au début de la maladie, a eu peu de survivants. L’amphotéricine B a été le pilier du traitement PAM, et tous les survivants bien documentés l’ont reçu dans le cadre de leur traitement [ -] L’agent antiparasitaire miltefosine a montré une certaine promesse pour le traitement de f infections d’amibes libres

RAPPORT DE CAS

Un garçon âgé de neuf ans a été hospitalisé dans un hôpital communautaire le mois d’août avec des antécédents de maux de tête, de faiblesse, de vomissements, de fièvre et de troubles mentaux. Le patient vivait dans une région boisée du centre de la Floride. chevauchant sur un genou tiré par un véhicule tout-terrain avec des amis dans un fossé creusé dans le sol et rempli d’eau de pluie stagnante. En participant à cette activité, sa tête était parfois submergée sous l’eau. Une ponction lombaire était pratiquée pression de cm HO normale, – cm HO liquide céphalo-rachidien CSF a été noté être nuageux avec un nombre de globules blancs leucocytaire cellules / μL, un globule rouge cellules RBC cellules / μL, niveau de protéine de mg / dL, et le niveau de glucose de & lt; mg / dL Tomodensitométrie TDM de la tête sans contraste était normal Une large couverture antimicrobienne a débuté et comprenait l’acyclovir, l’amphotéricine B liposomale, le fluconazole, la rifampicine, la vancomycine et la ceftriaxone. Le jour suivant, l’état neurologique du patient s’est détérioré en consultation avec les Centers for Disease Contrôle et prévention CDC, le régime de traitement a été adapté pour inclure désoxycholate amphotéricine B par voie intraveineuse, fluconazole, azithromycine et rifampine Miltefosine a été ajouté une fois arrivé, environ heures après sa présentation initiale Le diagnostic de PAM a été confirmé avec l’identification de N fowleri dans le CSF par amplification en chaîne par polymérase PCR au CDC, après quoi un drain lombaire a été placé et de l’amphotéricine B intrathécale a été ajoutée. Une TDM de suivi a démontré un œdème cérébral, qui était géré par une solution saline hypertonique, du mannitol, une décompression chirurgicale et une hypothermie thérapeutique. amélioration clinique L’imagerie subséquente a révélé une hernie cérébrale , et le patient a été déclaré cerveau mort le jour de l’hôpital

RAPPORT DE CAS

En août, un garçon hispanique de dix-sept ans s’est présenté dans un hôpital du Texas avec des antécédents de fièvre, de maux de tête, de frissons, de nausées et de vomissements progressant vers une photophobie et un état mental altéré. à se faire soigner aux États-Unis Le patient avait passé l’été avec sa mère, qui vivait dans une colonie informelle adjacente au Rio Grande. Cette colonie n’avait pas d’approvisionnement public en eau potable ni de système d’égout sanitaire; l’eau pour la consommation a été achetée au Texas, tandis que l’eau utilisée pour la baignade et le nettoyage a été obtenue par canalisation directe d’eau de surface du Rio Grande. cellules / μL, un nombre de cellules leucocytaires / μL avec% neutrophiles, et un niveau de protéine de mg / dL La concentration en glucose n’a pas pu être déterminée avec précision Lorsque la coloration de CSF Gram n’a montré aucun organisme, une coloration de Wright a été réalisée. Un cathéter EVD de drainage ventriculaire externe droit frontal a été placé pour surveiller la pression intracrânienne et fournir un drainage thérapeutique si nécessaire. Au moment de la mise en place, la pression intraventriculaire dépassait mm Hg normale, – mm Hg Le traitement pour PAM a été rapidement initié et est résumé dans le tableau. La miltéfosine a été demandée au CDC et a été administrée quelques heures après Le patient a été admis à l’unité de soins intensifs pédiatriques À la fin de son traitement, il ne pouvait réagir avec les professionnels de la santé qu’en se retirant des stimuli nocifs. Il pouvait respirer spontanément, mais n’avait pas de réflexe de gag ou de toux constant. Après une journée d’hospitalisation, le patient a passé un autre jour au service de réadaptation pédiatrique. Il a été renvoyé chez lui pour prendre soin de sa famille. Environ mois après le congé, le patient présente une encéphalopathie l’incapacité mentale et le désordre de saisie partiellement contrôlés avec la thérapie anticonvulsivante, est non verbal, et ne peut pas s’occuper de lui-même

Traitement des survivants de la table et résultats de la méningocéphalie atypique primaire Survivor australien Survivant américain Survivant mexicain Survivant américain Survivant masculin américain Survivant actuel: début du traitement antiameba, h Inconnu & gt; & gt; Traitements médicamenteux d’Antiameba Amphotericin B dose inconnue IV, IT, et par l’intermédiaire du réservoir ventriculaire Amphotericin B- mg / kg / d IV dans les doses divisées × d; – mg IT par jour × d Amphotéricine B- mg / kg / j IV × d Amphotéricine B- mg / kg / j IV en doses fractionnées × d; – mg IT par jour × d Amphotéricine B mg / kg / j IV × d; mg IT × d Rifampicine mg / kg / j PO en doses fractionnées × d Rifampicine mg / kg / j PO × mo Rifampicine mg / kg / j IV × d Rifampicine mg / kg / j PO × d Miconazole mg / m / d IV en doses fractionnées × d mg par jour puis mg IT tous les deux jours × d Fluconazole mg / kg / j par voie intraveineuse puis PO × mo Fluconazole mg / kg / jour IV × d Fluconazole mg / kg / j dose de charge, kg / j IV × d Azithromycine mg / kg / j IV × d Azithromycine mg / kg / j PO × d Miltéfosine mg PO en doses fractionnées × d Miltéfosine mg PO en doses fractionnées × d Thérapies d’appoint Dexaméthasone Dexaméthasone mg / kg / j IV Dexaméthasone mg / kg / j IV Dexaméthasone mg / kg / j IV Drainage du LCR Drainage du LCR Traitement hyperosmolaire mannitol et% solution saline Traitement hyperosmolaire mannitol Hyperventilation modérée Hypothermie induite ° C – ° C Résultat Récupération complète Récupération complète Récupération complète Récupération des déficits neurologiques importants survivant tralien Survivant américain Survivant mexicain Survivant américain Survivant masculin américain Survivant en cours Symptôme début de l’antibiothérapie, h Inconnu & gt; & gt; Traitements médicamenteux d’Antiameba Amphotericin B dose inconnue IV, IT, et par l’intermédiaire du réservoir ventriculaire Amphotericin B- mg / kg / d IV dans les doses divisées × d; – mg IT par jour × d Amphotéricine B- mg / kg / j IV × d Amphotéricine B- mg / kg / j IV en doses fractionnées × d; – mg IT par jour × d Amphotéricine B mg / kg / j IV × d; mg IT × d Rifampicine mg / kg / j PO en doses fractionnées × d Rifampicine mg / kg / j PO × mo Rifampicine mg / kg / j IV × d Rifampicine mg / kg / j PO × d Miconazole mg / m / d IV en doses fractionnées × d mg par jour puis mg IT tous les deux jours × d Fluconazole mg / kg / j par voie intraveineuse puis PO × mo Fluconazole mg / kg / jour IV × d Fluconazole mg / kg / j dose de charge, kg / j IV × d Azithromycine mg / kg / j IV × d Azithromycine mg / kg / j PO × d Miltéfosine mg PO en doses fractionnées × d Miltéfosine mg PO en doses fractionnées × d Thérapies d’appoint Dexaméthasone Dexaméthasone mg / kg / j IV Dexaméthasone mg / kg / j IV Dexaméthasone mg / kg / j IV Drainage du LCR Drainage du LCR Traitement hyperosmolaire mannitol et% solution saline Traitement hyperosmolaire mannitol Hyperventilation modérée Hypothermie induite ° C – ° C Résultat Récupération complète Récupération complète Récupération complète Récupération Déficits neurologiques importants Abbre viations: LCR, liquide céphalo-rachidien; IT, intrathécal; IV, par voie intraveineuse; PO, per oralView Grand

DISCUSSION

Ces patients atteints de PAM sont remarquables en ce qu’ils ont reçu le nouvel antiparasitaire miltefosine dans leur régime de traitement. La miltefosine est un composé alkylphosphocholine qui a été principalement étudié pour le traitement de la leishmaniose Ses mécanismes d’action antileishmanial et antiamebique sont inconnus. rapportée ici est le cinquième cas de survie bien documenté dans une table PAM infection Au cours du même été où ces cas de PAM ont été diagnostiqués, une fille âgée d’Arkansas a été diagnostiquée avec PAM et a survécu, faisant une récupération neurologique complète Her Les différences notables dans son évolution clinique et le traitement des patients rapportés ici ont été traités avec des médicaments spécifiques de Naegleria environ heures après l’apparition des symptômes et subissant une gestion agressive de la pression intracrânienne élevée, y compris thérapeutique hypothermie En revanche, l’année Un survivant masculin du Texas a rapporté des symptômes pendant plusieurs jours avant qu’un diagnostic de PAM ne soit posé et qu’une thérapie PAM spécifique a été initiée. Alors que sa pression intracrânienne élevée était gérée médicalement et chirurgicalement, l’hypothermie thérapeutique n’était pas utilisée dans son cas. au début de la maladie Cependant, certains aspects de ses soins différaient légèrement de ceux du survivant de l’Arkansas, notamment un drainage lombaire vs EVD, une amphotéricine intrathécale reçue plusieurs jours après sa présentation à l’hôpital et des tests in vitro d’amphotéricine B liposomale. désoxycholate amphotéricine B a moins de concentrations inhibitrices minimales pour N fowleri Cependant, nous ignorons si ces petites différences de soins ont contribué aux résultats variés de ces patients.Tous les patients rapportés ici plus le survivant de l’Arkansas ont reçu miltefosine dans le cadre de leur régime de traitement, mais avec des résultats: la mort, la survie avec caca Par conséquent, bien que la miltéfosine soit un agent anti-Naegleria prometteur, elle n’est pas une solution miracle et son administration n’assure pas la guérison. Depuis que la miltéfosine est devenue disponible par le biais des CDC,% / des survivants américains. Le PAM survivant, y compris la survie avec peu ou pas de déficits, est probablement multifactoriel et inclut un diagnostic et un traitement précoces, l’utilisation d’un traitement médicamenteux combiné incluant la miltéfosine et une prise en charge agressive. de la pression intracrânienne élevée basée sur les principes de lésion cérébrale traumatique Entre et, des cas de PAM ont été rapportés aux CDC, la majorité étant survenue dans les états du sud des patients récemment exposés à des lacs et des rivières d’eau douce chaude. d’infections rapportées annuellement est resté stable -, les récents changements dans l’épidémiologie un cas de PAM a été signalé dans l’état du Minnesota au nord, suivi par d’autres cas du Minnesota, de l’Indiana et du Kansas, et a soulevé des inquiétudes quant à l’étendue géographique de la maladie causée par ce pathogène thermophile potentiellement sensible au climat. En plus de l’exposition aux eaux récréatives, l’exposition nasale à l’eau du robinet a été associée à plusieurs cas de PAM, notamment des patients qui utilisaient de l’eau du robinet pour irriguer leurs sinus, des patients qui utilisaient l’eau du robinet pour faire des ablutions rituelles et des patients. qui ont joué sur un toboggan aquatique alimenté en eau du robinet Compte tenu de ces changements, les cliniciens dans toutes les régions des États-Unis devraient envisager le diagnostic de PAM chez un patient souffrant de méningite et d’exposition nasale récente chez les patients suspects. les soins doivent communiquer avec le centre des opérations d’urgence de la CDC pour obtenir de l’aide en matière de diagnostic ou de diagnostic, des conseils pour la collecte d’échantillons et des recommandations de traitement, y compris l’utilisation de miltefosine Test de confirmation de la PCR est disponible au CDC avec un délai d’exécution de – heures Miltefosine est disponible directement auprès des CDC dans le cadre d’un nouveau protocole de médicament expérimental d’accès élargi pour le traitement des infections d’amibes vivant aux États-Unis. Les cliniciens sont encouragés à rapporter tous les cas de PAM soupçonnés aux CDC, car chaque cas fournit des informations précieuses pour améliorer la compréhension de cette infection mortelle, un diagnostic rapide et un traitement médicamenteux combiné, et une gestion agressive de la pression intracrânienne élevée. de la pathogenèse et du traitement, indépendamment du résultat

Remarques

Remerciements Les auteurs remercient Almea Matanock, MD, Jamae Morris, PhD, et le personnel des Centres de contrôle et de prévention des maladies CDC’s Drug Service et Emergency Operations Center pour leur rôle dans la facilitation de la libération rapide de la miltéfosine par les CDC pour le traitement de ces patients. Les constatations et les conclusions de ce rapport sont celles des auteurs et ne représentent pas nécessairement la position officielle des conflits d’intérêts CDCPotentiel Tous les auteurs: Aucun conflit rapporté Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels de conflits d’intérêts que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués