Le poids de la preuve favorise la kétamine chez les enfants ayant une réduction des fractures

Question de recherche Quelle est la meilleure façon de soulager les enfants ayant une fracture? Réponse Il est difficile de dire avec certitude, mais pour la sédation systémique et le soulagement de la douleur, la kétamine et le midazolam semblent plus sûrs et plus efficaces que les autres associations. Pourquoi les auteurs ont-ils fait l’étude? Il n’existe pas de consensus sur la meilleure façon de procurer aux enfants une sédation et un soulagement de la douleur lors de la réduction des fractures au service des urgences. Ces auteurs ont voulu peser toutes les preuves randomisées comparant différentes méthodes de sédation et de soulagement de la douleur pour déterminer laquelle était la plus sûre et la plus efficace. Qu’ont-ils fait? Ils ont systématiquement recherché des bases de données de recherche, y compris Medline, la base de données Cochrane Collaboration and Clinical Trials, et CINAHL (Index cumulatif de la littérature sur les soins infirmiers et la santé) pour les essais contrôlés randomisés publiés en anglais. Ils ont également recherché des listes de référence et ont fait des tentatives limitées pour trouver des essais pertinents non publiés. Ils ont inclus tous les essais comparatifs qui ont été randomisés de manière adéquate, que l’aveuglement ait été tenté ou non. Les auteurs ont trouvé huit essais pertinents, mais ils étaient trop hétérogènes pour être combinés dans une méta-analyse. Au lieu de cela, ils ont extrait et comparé les données sur la douleur rapportée par les enfants après diverses formes de sédation et d’analgésie. Ils ont également cherché des données sur les mesures de substitution pour la douleur, telles que la satisfaction du patient ou du parent, et pour des données sur les complications telles que l’apnée et l’hypotension. Qu’ont-ils trouvé? Huit essais contrôlés randomisés ont été inclus dans cette revue systématique. Les données sur les blocs de bières (anesthésie régionale) et le protoxyde d’azote étaient trop limitées pour permettre des comparaisons utiles. Dans le plus grand essai (n = 260), les enfants ayant reçu de la kétamine et du midazolam étaient moins susceptibles d’avoir une hypoxie (6% vs 25%, 0,001), avaient des scores de douleur significativement plus faibles et des scores d’anxiété parentale significativement plus bas. donné midazolam plus fentanyl. Mais ils ont pris significativement plus de temps pour récupérer (127,6 (SD 56,2) minutes v 113,7 (36,9), P = 0,05). La kétamine n’était pas associée à un risque accru d’agitation dans cet essai, mais elle a causé plus de vomissements que le midazolam et le fentanyl. Dans un second temps, un plus petit essai (n = 113) kétamine plus midazolam a été associé à moins de détresse, moins de problèmes respiratoires et un temps de récupération plus long que le propofol et le fentanyl. Que signifie-t-il? Bien que le poids de la preuve dans cette revue favorise la combinaison de kétamine et de midazolam pour ces enfants, l’ensemble de la recherche est trop faible pour être concluante. Les essais étaient généralement de petite taille et utilisaient des résultats différents, souvent non validés. Peu de personnes ont été suffisamment aveuglées, il est donc difficile d’écarter le biais. Selon les auteurs, la kétamine, l’étomidate, le propofol et l’oxyde nitreux devraient faire l’objet d’études approfondies utilisant des instruments normalisés comme le score de douleur du Centre hospitalier pour enfants de l’Est de l’Ontario. | | | Concilier les tentations du XXIe siècle et les problèmes du XXe siècle | Dans de nombreux pays en développement, les systèmes de santé sont confrontés à un défi majeur: comment répondre à la demande de normes et de soins de santé du XXIe siècle avec des fonds qui, en pourcentage du produit intérieur brut (PIB), restent inférieurs à ceux des pays développés? la santé dans les années 1980. De plus, comment les pays en développement peuvent-ils répondre à ces attentes lorsqu’ils sont confrontés à des problèmes de santé que les pays riches ont surmontés il ya 40 ou 50 ans? Ces dernières années, le Brésil a dépensé environ 7 à 8% de son PIB (investissements publics et privés) dans le secteur de la santé. Au cours des dernières décennies, les pays développés ont progressivement augmenté leurs dépenses de santé. Dans les années 1960, des pays comme le Canada, la France, la Suisse, l’Australie, l’Italie et les États-Unis ont consacré environ 4 à 5% de leur PIB à la santé. À la fin des années 1980, ce chiffre était passé à 8-9%.Les États-Unis sont désormais en tête du peloton: en 2004, ils ont dépensé environ 1,7 billion de dollars, soit 15,3% de leur PIB, pour la santé. En termes absolus, ce montant représente plus de trois fois le PIB brésilien. Les ressources brésiliennes sont trop rares pour investir dans la technologie d’aujourd’hui. Ainsi, en termes de pourcentage du PIB, le Brésil a dépensé le même montant en 2005 que les pays développés dans les années 1980 . La situation est similaire si l’on considère les montants absolus dépensés par personne dans la population. Les Etats-Unis dépensent neuf fois plus par habitant que le Brésil, la Suisse six fois plus, l’Allemagne, la Norvège et le Canada cinq fois plus, et la Grande-Bretagne 3-4 fois plus. Les ressources au Brésil sont trop rares pour penser à donner dans la tentation d’investir dans la technologie d’aujourd’hui. Ces dépenses ne peuvent être justifiées, compte tenu du nombre d’autres domaines nécessitant des investissements pour améliorer la santé. L’assainissement de base, l’éducation, la nourriture et la sécurité ne sont que quelques exemples qui me viennent à l’esprit. Une autre raison de ne pas dépenser plus pour la technologie moderne est l’inefficacité actuelle de notre système de santé. Cela n’a aucun sens d’investir dans les équipements les plus récents lorsque l’infrastructure n’est pas en place pour les soutenir. Comme dans de nombreux autres pays en développement, nous avons tous les problèmes de santé typiques des pays développés (maladies cardiovasculaires et cancers, entre autres) mais n’ont pas encore suffisamment traité les problèmes de santé que les pays riches ont résolus il y a 40 ou 50 ans. La diarrhée, les maladies des voies respiratoires et les maladies infectieuses continuent d’être des problèmes majeurs, malgré le fait qu’il existe des mesures préventives bien connues et efficaces. Certains des indicateurs de santé du Brésil, la mortalité infantile, l’insuffisance pondérale à la naissance, l’espérance de vie à la naissance et la proportion de la population âgée de plus de 60 ans sont encore à leur niveau d’il y a 40 ou 50 ans. La nouvelle technologie est compréhensible, étant donné la pléthore d’informations disponibles et la sensibilisation accrue. Nous voulons tous avoir accès aux meilleures pratiques, en particulier lorsque nous travaillons avec ce que nous considérons comme la vie humaine la plus précieuse. Cependant, dans le secteur de la santé, nous traitons de phénomènes biologiques. Peu importe la quantité de preuves que nous avons pour soutenir nos décisions, la possibilité existe toujours que nous puissions avoir tort. La médecine est une science inexacte en constante évolution, et une partie de ses “ vérités ” sont transitoires et exigent de la prudence. Les membres du public, qui financent le système de santé, ont parfaitement le droit de vouloir avoir accès à un service de qualité. Mais nous devons reconnaître que notre système de santé, qu’il s’agisse de circonstances particulières des systèmes de santé dans les pays en développement, est important pour toutes les parties prenantes, le public, les fournisseurs de services, les gestionnaires, les fournisseurs et les régulateurs. partager la responsabilité de la stabilité et de la viabilité continue des soins de santé. Le public a la responsabilité de soulever des questions sur l’utilisation appropriée du système de santé. Après tout, ils financent le système. Les gestionnaires de fonds et de risques, ainsi que les fournisseurs de services, sont responsables de l’utilisation appropriée des fonds disponibles et de la qualité et de l’efficacité du système. Enfin, les décideurs politiques et les inspecteurs sont responsables de la décision et de la mise en œuvre des politiques de santé, non seulement à court et à moyen termes, mais aussi à long terme levitra. mais les possibilités d’amélioration sont encore plus grandes, car il y a actuellement beaucoup de gaspillage de ressources dans les systèmes de santé des pays en développement. Un système de santé plus efficace, avec des politiques ciblées et des décisions transparentes et justifiées, doit être notre objectif. Ce n’est qu’alors que nous serons en mesure d’exiger des ressources supplémentaires.