Taux de filtration glomérulaire

Un faible taux de filtration glomérulaire prédit une maladie cardiovasculaire, une insuffisance rénale terminale (nécessité d’une dialyse ou d’une transplantation) et la mort1. Dans une étude de population publiée dans le numéro de cette semaine, Hallan et ses collègues décrivent le rendement de différentes stratégies de dépistage visant à identifier les personnes. Les lignes directrices de l’initiative sur la qualité des résultats de la maladie rénale des États-Unis définissent la maladie rénale chronique comme un taux de filtration glomérulaire constamment inférieur à 60 ml / min / 1,73 m2, des anomalies urinaires persistantes ou des anomalies anatomiques cliniquement pertinentes. Le groupe des maladies rénales améliorant les résultats globaux (une organisation internationale qui cherche à améliorer les soins et les résultats pour les personnes atteintes de maladie rénale) et les directives britanniques approuvent la classification, mais ne le font pas, à l’heure actuelle, regardez le dépistage.3

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Tous les programmes de dépistage causent des dommages physiques, psychologiques et sociaux au moyen du test de dépistage lui-même et de l’examen et du traitement de résultats anormaux. Aucun essai pour montrer si les avantages du dépistage du faible taux de filtration glomérulaire l’emportent sur les inconvénients ont été menées. Alors, comment devrions-nous procéder en l’absence d’un tel procès?

La figure ​ montre quelques domaines dans lesquels l’information nécessaire pour définir une stratégie de dépistage est manquante. Comme un faible taux de filtration glomérulaire est associé à une maladie cardiovasculaire, le dépistage chez les patients présentant une maladie cardiovasculaire établie ou des risques de maladie plutôt que des populations non sélectionnées entraînera une diminution du nombre de dépistages nécessaires pour identifier une personne.1 Toutefois, de nombreuses personnes identifiées auront des interventions qui ont montré que les essais contrôlés randomisés préviennent les maladies cardiovasculaires, l’insuffisance rénale terminale ou la mort, ce qui limite le potentiel d’intervention différentielle (application de traitements qui n’auraient pas été utilisés autrement). Il est également possible de réduire le nombre de personnes à dépister en examinant les personnes âgées 1, mais la même considération s’applique.

Informations nécessaires pour définir une stratégie de dépistage du faible taux de filtration glomérulaire

Le test de dépistage et “ l’écran positif ” seuil doit également être défini. De nombreuses autorités recommandent d’utiliser le taux de filtration glomérulaire estimé.2

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4 Dans l’étude de Hallan et ses collègues, 20% des personnes ayant des taux de filtration glomérulaire estimés inférieurs à 30 ml / min / 1,73m2, mais seulement 1-2% de ceux ayant des valeurs de 30-60 ml / min / 1,73m2, ont progressé pour mettre fin à la maladie rénale au stade de plus de huit ans. Beaucoup de personnes dans la communauté (en particulier les personnes âgées) avec un faible taux de filtration glomérulaire ont une maladie qui ne progresse pas, ce qui limite davantage les avantages potentiels du dépistage.1

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Identifier les personnes avec un faible taux de filtration glomérulaire peut entraîner des dommages de l’étiquetage. Par exemple, chez les personnes dépistées pour l’hypertension au travail, des résultats positifs peuvent entraîner un absentéisme et une baisse du revenu.6

Peu de recherches ont été menées sur les tests qui devraient être effectués pour diagnostiquer d’éventuelles maladies rénales sous-jacentes chez les personnes ayant un faible taux de filtration glomérulaire.

Étant donné que le débit de filtration glomérulaire et la créatinine sérique sont des variables continues, et en raison de l’incertitude sur les valeurs normales et de leur évolution avec l’âge, de nombreuses personnes dont les résultats se situent juste au-dessus du seuil de dépistage ne peuvent pas être normales. Ces personnes ne peuvent pas être complètement rassurées, mais ne bénéficient pas d’un traitement supplémentaire et ne subiront qu’un préjudice en cas de dépistage.

Le but du dépistage est d’identifier les personnes qui devraient être traitées différemment. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, 7 inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine II (chez les personnes atteintes de diabète8) et les régimes pauvres en protéines9 aident à prévenir l’insuffisance rénale terminale chez les personnes ayant un faible taux de filtration glomérulaire. La preuve du bénéfice des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et des régimes pauvres en protéines provient largement des études de personnes référées aux néphrologues et peut ne pas être généralisée aux personnes à risque plus faible.10 Deux autres avantages existent: les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et l’angiotensine II les bloqueurs des récepteurs seront limités aux personnes qui ne les prennent pas déjà pour d’autres indications; et l’éducation alimentaire intensive pour prévenir la malnutrition qui a été utilisée dans les études sur les régimes pauvres en protéines n’est pas pratique pour un grand nombre.

Compte tenu des obstacles à la conception d’une stratégie de dépistage, quelles sont les priorités de recherche? Plus d’informations sont nécessaires sur comment l’âge, la protéinurie, la fonction rénale, le diabète et la pression artérielle se combinent pour prédire la progression vers l’insuffisance rénale terminale, les maladies cardiovasculaires et la mort dans la population générale. La proportion de personnes dans les groupes à risque candidats chez qui le traitement serait modifié sur la base des données sur la fonction rénale doit être définie. Des études de modélisation permettraient de déterminer s’il existe des stratégies de dépistage potentiellement rentables; Si c’est le cas, ils devraient être testés dans des essais cliniques randomisés.

En attendant, que devraient faire les cliniciens? L’étude de Hallan et ses collègues a révélé que le dépistage des personnes souffrant d’hypertension, de diabète ou d’âge de plus de 55 ans était la stratégie la plus efficace et 93,2% (95% intervalle de confiance de 92,4% à 94,0%) de tous les cas d’insuffisance rénale chronique. et le nombre nécessaire pour dépister un cas était de 8,7 (8,5 à 9,0). Plutôt que de dépister, la recherche de cas devrait donc continuer chez les patients qui présentent des risques ou des signes d’insuffisance rénale, qui prennent des médicaments qui affectent la fonction rénale ou dont les comorbidités rendent la connaissance de la fonction rénale importante. Une large utilisation des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine chez les personnes atteintes de maladies cardiovasculaires ou de diabète et d’un autre facteur de risque cardiovasculaire traitera automatiquement de nombreuses personnes dont le taux de filtration glomérulaire est bas et préviendra les maladies cardiovasculaires et la mortalité11. Les cibles de pression vont prévenir les maladies cardiovasculaires et la mort et sont également susceptibles de prévenir les maladies rénales en phase terminale.