Infection à Klebsiella pneumoniae pan-résistante: un rapport de cas et une brève revue de la littérature

Les infections causées par Klebsiella pneumoniae produisant des carbapénémases ont été signalées de plus en plus fréquemment, limitant ainsi le choix des agents antimicrobiens efficaces disponibles pour les cliniciens. Ceci a entraîné une utilisation accrue de polymyxines et de tigécycline, mais une résistance à ces agents est déjà apparue. avec K pneumoniae panresistant

dans une maison de soins infirmiers après une hospitalisation récente pour pneumonie due à K pneumoniae produisant du KPC et traitée à la tigécycline et à la polymyxine B Un cathéter vésical à demeure a été placé à l’établissement de soins infirmiers. Pendant son admission à l’hôpital, elle souffre de dysurie et de douleur sus-pubienne Une analyse d’urine a révélé des nitrites et un nombre de globules blancs & gt; cellules par champ de forte puissance Son examen a été remarquable pour une température de ° C et tendresse sus-pubienne Une culture d’urine a montré & gt; unités formant des colonies cfu par ml d’une souche de K pneumoniae KPC hautement résistante La concentration minimale inhibitrice MIC était μg / mL pour la tigécycline et μg / mL pour la polymyxine B Le cathéter du patient a été retiré et elle a commencé un traitement par tigécycline et rifampicine. Elle a développé une éruption cutanée et la rifampicine a été interrompue. Ses résultats urinaires sont restés inchangés. de & gt ;, cfu / mL de K pneumoniae, qui avait maintenant un MIC & gt; μg / mL pour la tigécycline La tigécycline a été interrompue après plusieurs jours de traitement, et la patiente a été renvoyée chez elle avec une dysurie persistante. Elle a ensuite présenté une résolution spontanée des symptômes, bien que le dernier spécimen de culture urinaire disponible ait obtenu. En mars, un homme de neuf ans a subi une intervention de Whipple dans un autre hôpital. En postopératoire, il a développé un abcès hépatique, Enterobacter cloacae et K pneumoniae, à partir de cultures de Les deux organismes étaient résistants au carbapénème mais sensibles à la polymyxine B et à la tigécycline. Il a reçu un traitement empirique à la tigécycline et à la daptomycine et à la caspofungine. L’évolution postopératoire du patient a été prolongée et compliquée par plusieurs dysfonctionnements systémiques. Le jour de l’admission, le patient était fébrile, avec une température de ° C Il est arrivé sous sédatif et avec ventilation mécanique par trachéotomie et un drain abdominal en place. Le nombre de globules blancs périphériques était de x cellules / mmneutrophiles%, et le taux de créatinine sérique était de mg / dL. Cultures sanguines des spécimens obtenus au moment de l’admission La tomodensitométrie de l’abdomen et du bassin a montré un grand abcès périhépatique et un drainage sous-optimal. Sur la base des résultats de la culture précédente, la daptomycine et la caspofungine ont été retirées du traitement, et la polymyxine B a été ajoutée à la tigécycline. Les cultures d’échantillons prélevés dans l’abcès hépatique ont montré E cloacae, K pneumoniae et Enterococcus faecium. Les isolats de K pneumoniae et d’E cloacae ont été remplacés et les échantillons de culture ont été envoyés au laboratoire.Le jour de l’hospitalisation, le patient est resté fébrile et a développé une hypotension nécessitant un soutien vasopresseur. La souche K pneumoniae était résistante à tous les antibiotiques testés, y compris la tigécycline, et avait une CMI élevée pour la polymyxine B. La souche E cloacae était également résistante, à l’exception d’un résultat intermédiaire pour la tigécycline. CMI, μg / mL Le patient a été transporté à la salle d’opération pour La culture du sang des spécimens prélevés le jour de l’hospitalisation a permis de développer une souche de K pneumoniae productrice de KPC résistante à tous les antibiotiques testés, à l’exception de la polymyxine B MIC, μg / mL Les hémocultures quotidiennes ont continué de croître K pneumoniae Le jour de l’hospitalisation, les hémocultures montraient une souche de K pneumoniae avec une CMI pour la polymyxine B de μg / mL. Au cours des jours suivants, l’état du patient s’est aggravé malgré les soins de soutien et la poursuite du traitement par la tigécycline et la polymyxine. L’infection à K pneumoniae productrice de KPC est devenue courante à New York Cependant, aucun cas d’isolat de K pneumoniae produisant du KPC et résistant à la polymyxine et à la tigécycline n’a été signalé aux États-Unis. d’isolats de K pneumoniae hautement résistants en Grèce, avec une sensibilité réduite aux polymyxines, mais ces isolats n’ont pas été testés pour la résistance à la tigécycline Nous présentons notre expérience avec ces patients pour donner un aperçu de l’avenir des infections potentiellement intraitables et pour mettre en évidence des défis uniques dans le traitement des organismes producteurs de KPC. “Panresistant”, mais comme il n’existe pas de définition généralement acceptée pour ce terme, nous présentons les données de sensibilité aux antimicrobiens des deux isolats. Les isolats ont été testés à l’aide d’une carte gram-négative personnalisée pour le système automatisé Vitek bioMérieux. testé pour blaKPCgenes par PCR en temps réel La sensibilité à la polymyxine B a été déterminée en utilisant un Etest disponible dans le commerce

Les lames ont besoin de données de susceptibilité précises pour fournir une thérapie efficace Cependant, les systèmes de susceptibilité automatisés peuvent ne pas être fiables pour la détection de la résistance au carbapénème Une revue de plusieurs systèmes automatisés a montré qu’ils marquent incorrectement jusqu’à% d’isolats de K pneumoniae producteurs de carbapénémases comme sensibles à l’imipénème, et qu’ils signalent des variations de sensibilité pour le même isolat au jour le jour La résistance à l’ertapénème semble être un marqueur de la production de carbapénémases. utilisé Chez notre deuxième patient, les tests automatisés ont rapporté que la CMI pour l’imipénème était de ⩽ μg / mL, mais la CMI pour l’ertapénème était élevée. Les tests PCR ont été utilisés pour confirmer la présence de gènes KPC. confirmant resistan Aux États-Unis, où les métallo-β-lactamases ne sont pas un mécanisme commun de résistance Si les ressources sont limitées, une CMI élevée pour l’ertapénème pourrait être utilisée comme méthode de dépistage pour déterminer quels isolats doivent faire l’objet d’autres tests A phénotypique méthode de test, comme un essai d’inactivation carbapénème test Hodge, peut également être une méthode fiable de détection des organismes producteurs de carbapénémases pour les laboratoires non équipés pour la PCR Les cliniciens doivent être conscients des méthodes d’essai de leur institution et leurs limites possibles. La polymyxine B et la tigécycline semblent toutes deux avoir une efficacité fiable, bien que ce rapport suggère que leur résistance est émergente. Les tests de sensibilité à la tigécycline peuvent être facilement effectués en utilisant des systèmes automatisés et des cartes gram-négatives contenant de la tigécycline. sont disponibles dans le commerce Les tests peuvent également être effectués en utilisant Etest, qui a été montré n avoir une assez bonne concordance avec les méthodes de microdilution en bouillon et quelques erreurs majeures dans les résultats pour K pneumoniae, bien que certaines questions aient été soulevées concernant la fiabilité de la tigécycline Etest pour d’autres organismes Actuellement, le système Vitek propose des tests automatisés pour la polymyxine E colistine mais pas pour la polymyxine B Toutefois, un test Etest est disponible pour la polymyxine B Le CLSI fournit des conseils limités en ce qui concerne la polymyxine B, laissant les laboratoires individuels pour déterminer les méthodes et les seuils appropriés. La polymyxine B pour les espèces Enterobacteriaceae et Acinetobacter devrait être faite par des méthodologies MIC Ceci inclut la microdilution en bouillon ou Etest Il existe des preuves publiées suggérant que les méthodes de diffusion sur disque sont peu fiables et doivent être évitées. pour Enterobacteriaceae Certains auteurs recommandent d’utiliser ⩾ μg / mL , qui est le seuil CLSI pour les espèces Acinetobacter Le plus grand défi dans le traitement des pathogènes Gram négatif résistants est le manque de nouveaux antibiotiques. L’utilisation antimicrobienne prudente devient de plus en plus importante car nous sommes confrontés à un arsenal de médicaments efficaces. Un examen récent des agents pathogènes résistants à la polymyxine a révélé que le seul facteur de risque important de résistance à la polymyxine était l’utilisation antérieure de polymyxine. Nos deux patients ont présenté une augmentation progressive de la CMI pour la polymyxine B pendant leur traitement. En raison de la résistance aux polymyxines et à la tigécycline, nous ne connaissons aucune thérapie alternative efficace contre l’infection causée par les entérobactéries productrices de carbapénémases. C’est une rareté pour un médecin. dans le monde développé pour avoir un patient meurt d’un écrasement Les cas d’infection pour lesquels il n’existe pas d’options thérapeutiques Ces cas ont été le premier cas de notre expérience clinique où nous n’avons pas eu de traitement efficace. Les tendances dans les hôpitaux urbains sont souvent le signe avant-coureur de ces problèmes. peut être pertinent pour un nombre croissant de médecins et de patients à travers les États-Unis

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits