Réactivation de l’infection par le virus de l’hépatite B après une greffe de moelle osseuse allogénique chez un patient immunodépendant de l’hépatite B: rapport de cas et revue de la littérature

La réactivation du virus de l’hépatite B après une transplantation allogénique de moelle osseuse est un phénomène rare. Méthode séroconversion inverse, définie comme l’élimination de l’antigène de surface de l’hépatite B HBsAb et l’apparition de l’HBsAg antigène de surface de l’hépatite B chez un patient infecté par le VHB. Un patient HBsAg négatif, positif à l’anticorps anti-HBsAb, positif à l’hépatite B suite à une greffe de moelle osseuse est décrit. Infection à HBV chez un homme après une greffe allogénique de moelle osseuse pour une leucémie myéloïde aiguë Avant de subir une greffe de moelle osseuse, la présence d’anticorps anti-HBsAb et anti-hépatite B et l’absence d’HBsAg indiquaient une clairance de l’infection naturelle par le VHB ici. HBsAg et HBsAb négatif Vingt-neuf mois après la moelle osseuse transplantation, le patient a développé une transaminite et des signes d’infection active au VHB le patient a eu des résultats positifs pour HBsAg, négatif pour HBsAb, et positif pour ADN VHB Un total d’autres cas de séroconversion inverse ont été décrits dans la littérature, dont des informations adéquates à résumer en détail avec le cas présent La réactivation de l’infection par le VHB après une greffe de moelle osseuse semble se produire presque exclusivement chez les patients ayant reçu une moelle osseuse d’un donneur HBsAb négatif et ayant présenté une réaction du greffon contre l’hôte, dont associé à la réduction progressive de la thérapie immunosuppressiveConclusions Bien que la séroconversion inverse du VHB soit un événement rare, la compréhension des caractéristiques cliniques associées au développement de la séroconversion inverse du VHB peut fournir un aperçu de la façon dont une telle complication potentiellement fatale peut être évitée

L’immunosuppression, y compris celle qui survient suite à une greffe de moelle osseuse, peut entraîner la réactivation d’infections latentes ou contrôlées par une surveillance immunitaire efficace. On croit que le développement d’anticorps de surface et de nucléocapside et la perte d’antigène de surface après infection aiguë par le virus de l’hépatite B Pour représenter la clairance du virus, c.-à-d. la guérison clinique, il existe des preuves que le virus peut demeurer latent dans le foie Si c’est le cas, une immunosuppression importante pourrait alors entraîner une réactivation de l’infection par le VH de la réactivation de l’infection ou de la séroconversion inverse chez un patient présentant une infection antérieure et une clairance apparente du VHB, soit des résultats positifs pour l’anticorps anti-hépatite B [HBsAb], positif pour l’anticorps anti-hépatite B [HBcAb] et négatif pour l’hépatite B antigène de surface [HBsAg] qui a développé une infection active par le VHB, c’est-à-dire qui est devenu HBsAg positiv e et HBsAb négatifs et testés positifs pour l’ADN VHB après greffe de moelle osseuse Un petit nombre de cas similaires ont été rapportés dans la littérature. Nous examinons ces cas et discutons des implications pour la prise en charge future des patients guéris d’une infection antérieure par le VHB. greffe de moelle

Rapport de cas

En janvier, un homme d’un an a reçu une BMT allogénique pour la leucémie myéloïde aiguë Conditionnement avant la transplantation inclus la réception de busulfan tous les jours et de cyclophosphamide tous les jours pendant les jours Les résultats des tests sérologiques effectués en octobre étaient compatibles avec l’infection et l’immunité sans preuve de tableau actif d’infection par le VHB

Tableau View largeTélécharger les résultats des tests sérologiques pour le virus de l’hépatite B VHB, taux d’ADN du VHB, niveau d’aspartate transaminase AST, taux d’ALAT transaminase ALT et utilisation de la lamivudine pendant l’évolution clinique d’un patient immunodéprimé par l’hépatite B après réactivation du VHB après allogénèse Résultats de tests sérologiques pour le virus de l’hépatite B VHB, taux d’ADN du VHB, taux d’aspartate transaminase AST, taux d’alanine transaminase ALT et utilisation de la lamivudine pendant l’évolution clinique d’un patient immunodéprimé par l’hépatite B avec réactivation de l’infection par le VHB Après une greffe de moelle osseuse allogénique, le donneur de moelle osseuse a montré qu’elle était HBsAg négative et HBsAb négative, ce qui indique qu’il n’y avait aucune preuve d’infection antérieure par le VHB ou de vaccination antérieure contre l’hépatite B. Le patient avait des antécédents de consommation excessive d’alcool. l’usage de drogues intraveineuses ou les contacts sexuels Le patient a reçu une prophylaxie GVHD contre la maladie du greffon contre l’hôte, qui comprenait de la cyclosporine A et du méthotrexate les jours suivants, et après la greffe de moelle osseuse. En juin, mois après BMT, le patient a développé des manifestations orales et dermatologiques de la GVH chronique. Le patient a été traité par la prednisone, un médicament administré quotidiennement pendant des mois. Le patient a reçu du triméthoprime-sulfaméthoxazole pour la prévention de la pneumonie à pneumocystis carinii après BMT jusqu’à la disparition du GVHD. Il a également reçu du ganciclovir pour traiter une infection concomitante au cytomégalovirus. En juin, le patient a présenté de la fièvre à l’Hôpital général d’Ottawa. et vague douleur abdominale Résultats de laboratoire revea taux d’aspartate transaminase dirigé transaminitis, U / L; Taux d’alanine transaminase, table U / L mais rapport normalisé international normal, niveau d’albumine et niveau total de bilirubine Le patient a reçu son diagnostic d’hépatite alcoolique. Tests sérologiques viraux effectués au moment de l’admission mais signalés après le congé de l’hôpital. les résultats des tests sérologiques de l’hépatite B révélaient des résultats positifs pour l’hépatite B HBsAg positif, antigène de l’enveloppe de l’hépatite B [HBeAg] positif, et HBsAb table négative Lors de sa visite clinique en octobre, le patient se sentait bien physiquement A l’examen, il était afebrile Les examens de laboratoire ont révélé une élévation continue des valeurs des tests de la fonction hépatique et des résultats inchangés du test sérologique du VHB. Les tests viraux ont révélé la présence de l’ADN du VHB. niveau, & gt; L’échographie abdominale pg / mLAn en novembre n’a révélé aucune anomalie hormis un lobe droit légèrement élargi du foie. Une biopsie hépatique à l’aiguille a été réalisée à l’échographie et a révélé des changements compatibles avec une infection chronique par le VHB avec une activité modérée de la maladie. Fibrose sévère septale et pontage précoce, modification graisseuse modérée des grosses gouttelettes et surcharge hépatique légère en cellules hépatocytaires et Kupffer Les résultats des tests sérologiques du VHB n’ont pas changé, et les taux de transaminases sont restés élevés. En décembre, le patient a commencé à recevoir la lamivudine Heptovir; GlaxoSmithKline à la posologie de mg par jour, qu’il a continué à recevoir jusqu’en juin Les résultats des tests sérologiques sont restés inchangés à partir de février Les tests viraux effectués en janvier alors qu’il recevait de la lamivudine ont révélé une suppression de l’ADN du VHB à un niveau indétectable; cependant, en juillet, après l’arrêt du traitement par lamivudine, le taux d’ADN du VHB était élevé à pg / mL VHB Le taux d’ADN n’a pas été mesuré depuis ce temps. Les taux de transaminases sont demeurés élevés depuis juillet. La thérapie B a été envisagée, mais en raison de l’usage excessif et persistant d’alcool du patient et du manque d’intérêt pour l’instauration d’une thérapie à long terme, aucun médicament n’est actuellement utilisé.

Examen des cas publiés

Nous avons résumé un cas de séroconversion inverse de l’immunité apparente à l’infection par le HBV HBsAg négatif, HBsAb positif à l’infection active par le VHB Statut HBsAg positif Onze autres cas de réactivation de l’infection par le VHB après transplantation allogénique de moelle osseuse ont été rapportés en détail. résumé dans le tableau

n’a pas été spécifié Dans l’étude de Dhedin et al , tous les patients ayant présenté une séroconversion inverse ont reçu des greffes de donneurs HBsAg-négatifs, HBsAb-négatifs; Aucun des patients de cette étude ayant reçu des greffes de donneurs HBsAb positifs n’a présenté de séroconversion. Dans l’étude d’Onozawa et al , des patients ayant présenté une réactivation de l’infection par le VHB avaient reçu des greffes HBsAg-négatives HBsAb-négatives; Le statut HBsAb du donneur n’a pas été rapporté chez les patients restants. Le délai moyen d’apparition de l’HBsAg après BMT était de mois, mois; Cependant, l’HBsAg n’a pas été testé à intervalles réguliers après la transplantation. À l’exception des cas où un tel test était systématique , et où les tests sérologiques étaient uniquement effectués après le début de l’infection par le VHB chez l’épouse du patient , L’HBsAg était probablement administré selon les critères cliniques, y compris des taux élevés de transaminases avec ou sans symptômes cliniques. Huit patients avaient des résultats de test positifs pour l’ADN du VHB, et des taux d’ADN du VHB indétectables chez le patient. n’ont pas été rapportés chez les patients Neuf patients ont développé une positivité HBeAg; Dans les cas restants, le patient avait un variant HBeAg négatif et les patients étaient HBeAg négatifs. Dans l’évaluation clinique des cas, tous sauf les patients développaient une hépatite clinique et des signes de dysfonction hépatique. Seuls les cas concernaient un traitement spécifique de l’hépatite clinique; Dans chacun de ces cas, le traitement inclus lamivudine Parmi les patients dont les données sont incluses dans le tableau, le patient est mort d’insuffisance hépatique , et le patient est décédé de la leucémie récidivante Parmi les patients restants, la résolution de l’infection HBV est devenue HBsAg négatif, et avait une infection active chronique HBV ou est devenu porteur de HBsAg positifEleven des patients développé GVHD après BMT; dans les cas, la maladie était définie comme une GVH aiguë; dans les cas, comme GVHD chronique; dans les cas, en tant que GVHD aiguë et chronique; et dans le cas, le type de GVHD était non spécifié Dans les cas qui ont rapporté quand la GVHD a commencé, l’apparition moyenne de GVHD était des mois après la gamme de BMT, jours à & lt; année et mois avant la réactivation de l’aire d’infection par le VHB, – mois GVHD a été traitée avec une augmentation des régimes de médicaments immunosuppresseurs, qui comprenait la prednisone dans le cas; le tacrolimus; le tacrolimus et la prednisone; stéroïdes et globuline antithymocytaire; la méthylprednisolone, l’azathioprine et la cyclosporine A; la cyclosporine A et la prednisone; l’azathioprine et la prednisone; Immunosuppression non précisée Le patient qui n’a pas développé la GVH a reçu une prophylaxie GVHD non spécifiée avec méthylprednisolone pour une infection rubéoleuse Cinq des patients ayant présenté une séroconversion inverse dans l’étude de Seth et al ont été traités pour la GVHD. GVHD hépatique chez les patients ayant une séroconversion inverse après BMT dans l’étude de Dhedin et al , la présence ou l’absence de GVHD extrahépatique n’a pas été rapportée Tous les patients de l’étude d’Onozawa et al ayant présenté une séroconversion inverse ont développé une GVHD chronique L’utilisation du traitement immunosuppresseur pour traiter la GVHD chez les patients avec séroconversion inverse n’a pas été spécifiquement mentionnée dans l’étude Onozawa Dans cinq des cas décrits dans le tableau, le traitement immunosuppresseur de la GVHD avait été interrompu avant la détection de HBsAg et de la réactivation de l’hépatite Les patients recevaient un traitement immunosuppresseur La durée des mois s’étendait de plusieurs mois et a été interrompue à une médiane de plusieurs mois avant la réactivation de l’intervalle d’infection par le VHB, mois. Dans les autres cas, les patients recevaient encore un traitement immunosuppresseur au moment de la réactivation et l’avaient reçu pendant une durée médiane de mois mois, mois Dans ces cas, il a été explicitement déclaré que la thérapie immunosuppressive était effilée au moment de la détection de l’HBsAg. Dans les autres cas, un patient recevait encore de faibles doses de tacrolimus et de prednisone; dans un autre cas, le patient recevait encore de la cyclosporine A; et dans un troisième cas, des corticostéroïdes non spécifiés étaient encore administrés au moment de la détection clinique de la réactivation. Deux patients de l’étude de Knoll et al recevaient un traitement immunosuppresseur mycophénolate mofétil avec ou sans cyclosporine A au moment de la réactivation; Dans tous les cas rapportés par Seth et al , des signes cliniques de réactivation du VHB se sont manifestés au cours du retrait ou de l’arrêt du traitement immunosuppresseur. De même, la réactivation est survenue quelques mois après la cessation. de traitement immunosuppresseur dans tous les cas rapportés par Dhedin et al L’utilisation de la thérapie immunosuppressive dans l’étude par Onozawa et al n’a pas été spécifiée

Discussion

On peut supposer que l’augmentation du traitement immunosuppresseur utilisé pour prévenir ou traiter la GVHD aurait pu entraîner la perte du contrôle immunologique de l’infection par le VHB, entraînant une réactivation de l’infection par le VHB et la présence associée d’HBsAg et d’ADN du VHB. devrait permettre une réponse immunitaire efficace spécifique du VHB, entraînant une récupération de la réactivation virale. En variante, cette restauration de la fonction immunitaire spécifique du VHB avec retrait de l’immunosuppression pourrait entraîner une réponse exagérée ciblant les hépatocytes infectés par le VHB, pouvant entraîner une inflammation du foie. et hépatite clinique La majorité des cas présentés indiquent que le rétrécissement ou l’arrêt de l’immunosuppression s’est produit avant la séroconversion inverse; Cependant, comme un certain nombre d’individus recevaient encore un traitement immunosuppresseur au moment de la séroconversion inverse, il est difficile de conclure que la réduction ou l’arrêt de l’immunosuppression est un déclencheur nécessaire de la réactivation clinique. par Knoll et al avaient de l’ADN du VHB avant de subir une transplantation Aucun des autres patients décrits n’avait de preuve d’ADN du VHB détectable avant la transplantation; cependant, dans les seuls cas, les résultats du test du patient étaient négatifs pour l’ADN du VHB. La présence d’ADN du VHB dans le plasma en l’absence de HBsAg indique une infection occulte par l’hépatite B , et suggère que Dans une telle situation, avec une réplication virale vraisemblablement faible, la réactivation de l’infection par le VHB après la BMT ne devrait probablement pas surprendre et pourrait justifier un traitement préemptif avec un traitement spécifique anti-VHB. Il est important de noter que la séroconversion inverse Les receveurs HBsAb-positifs de la moelle osseuse provenant de donneurs HBsAb-positifs n’ont pas été décrits. Dans les cas présentés dans le tableau, aucun donneur n’était déclaré positif pour HBsAb; Ces cas précisaient que les taux d’HBsAb étaient négatifs, alors que les cas étaient explicitement rapportés chez des patients qui n’avaient pas d’infection par le VHB ou présent. Ceci confirme l’observation que la réactivation survient exclusivement lorsque le donneur est HBsAb négatif Dhedin et al ont rapporté une réactivation de l’infection VHB Chez des patients avec des donneurs séronégatifs et sans réactivation de l’infection chez des patients avec des donneurs HBsAb-positifs Des cas de clairance de HBsAg ont été signalés chez des receveurs après transplantation de moelle osseuse de donneurs HBsAg-négatifs, HBsAb-positifs , suggérant le transfert passif d’anticorps spécifiques – ou éventuellement le transfert de cellules spécifiques du VHB du système immunitaire – peut jouer un rôle dans la maîtrise de l’infection par le VHB Le risque de réactivation de l’infection par le VHB est important lorsqu’on considère la BMT et l’immunosuppression associée. potentiel de mauvais résultats, y compris l’hépatite chronique active et hepa fulminant L’absence apparente de réactivation de l’infection par le VHB chez les individus recevant une BMT allogénique de donneurs HBsAb-positifs suggère que la vaccination des donneurs HBsAb-négatifs avant la transplantation peut être bénéfique Traitement préventif contre l’hépatite B spécifique En outre, la surveillance des résultats des tests sérologiques de l’hépatite B et / ou des niveaux d’ADN du VHB, ainsi que des signes cliniques de réactivation, peuvent permettre la détection précoce et donc le traitement de cette maladie. complication potentiellement très sérieuse Enfin, il convient de noter que nous avons seulement examiné les cas de réactivation survenant après BMT allogénique Senecal et al et Webster et al ont rapporté séroconversion inverse chez les patients HBsAg négatifs et HBsAb-positifs qui ont subi autologue BMT; des cas similaires de séroconversion inverse du VHB après transplantations de cellules souches du foie, du rein et du sang périphérique ont été rapportés Il peut ne pas être approprié de généraliser notre observation à tous les patients qui reçoivent des greffes; Cependant, le potentiel de réactivation de l’hépatite B devrait être apprécié dans tous les cas impliquant un traitement immunosuppresseur après la transplantation, en particulier parce que cela peut être une complication évitable de l’immunosuppression significative associée.

Remerciements

Nous remercions le Dr M Sabloff pour sa revue perspicace du manuscrit. Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits