Efficacité des unités de douleur thoracique

La douleur thoracique aiguë est responsable d’une admission médicale d’urgence sur quatre au Royaume-Uni, 1 et ces chiffres sont probablement similaires dans la plupart des pays occidentaux. Les personnes souffrant de douleurs thoraciques sont à juste titre encouragées à demander de l’aide rapidement, et les assistances aux services d’urgence augmentent. Les services d’urgence sont chargés d’identifier et de traiter rapidement les personnes atteintes d’un infarctus aigu du myocarde et d’angor instable, et d’évaluer les personnes présentant un risque moins élevé de syndrome coronarien aigu.Identifier quels patients à faible risque de syndrome coronarien aigu peuvent être renvoyés chez eux en toute sécurité il n’est pas facile d’observer et d’étudier plus avant, en particulier lorsque les conséquences d’un mauvais diagnostic comprennent l’infarctus, l’arythmie et la mort. La stratégie d’évaluation de ces patients dans une unité de douleur thoracique basée dans ou à proximité du service d’urgence est utilisée dans 30% des services d’urgence aux États-Unis.2 Cette pratique est soutenue par des essais randomisés qui étudient des groupes à risque et des méthodes de diagnostic. dans les milieux de soins de santé spécifiques aux États-Unis, les résultats peuvent ne pas être généralisables ailleurs.3 4 5 En théorie, une unité de douleur thoracique devrait améliorer les résultats, mais le fait-elle?Dans le BMJ de cette semaine, un essai contrôlé randomisé en grappes (efficacité et tolérance de l’évaluation de la douleur thoracique pour éviter les admissions d’urgence, ESCAPE) par Goodacre et ses collègues tente de répondre à cette question6. Il suit les résultats encourageants d’un centre unique randomisé précédemment rapporté. Le procès d’ESCAPE a permis de recruter 14 hôpitaux, dont sept avaient une unité de douleur thoracique. Le procès a défini les patients à faible risque comme ceux avec la douleur de poitrine probablement à la suite du syndrome coronaire aigu, mais qui n’ont eu aucun nouveau changement électrocardiographique diagnostic du syndrome ou de la douleur de type cardiaque prolongée ou récurrente. Chez les personnes admises dans les hôpitaux avec une unité de douleur thoracique, une électrocardiographie en série a été réalisée en deux à six heures, des marqueurs biochimiques ont été mesurés et un test sur tapis roulant a été effectué le jour ouvrable suivant. Les personnes admises dans les hôpitaux sans unité de douleur thoracique ont reçu le service habituel consistant en une admission pour des mesures de troponine pendant plus de 12 heures, sans tests d’effort précoces8. Les résultats ont été mesurés l’année précédente et l’année suivante. ou la continuation du même service. L’introduction d’une unité de douleur thoracique n’a pas eu d’effet significatif sur la proportion de personnes se présentant aux urgences souffrant de douleurs thoraciques, la proportion de personnes souffrant de douleurs thoraciques admises ou le nombre de personnes admises au cours des 30 jours suivants. Cependant, une légère augmentation a été observée dans la proportion de patients réapparaissant (odds ratio 1,10, intervalle de confiance à 95% 1,00 à 1,21, p = 0,036) et dans le nombre d’admissions médicales quotidiennes (1,7 par jour, 0,8 à 2,5, P &#x0003c ; 0,001) .3 La mise en place d’une unité de douleur thoracique a conduit à un plus grand nombre de patients testés, mais aucune réduction de la proportion de patients admis. Pourquoi était-ce? Des niveaux de dotation et des heures d’ouverture différents ont peut-être réduit l’impact de l’unité de douleur thoracique, ce qui pourrait expliquer en partie la variation de la proportion d’adultes pris en charge dans ces unités (1-7 / 1000 assistances aux urgences). La variation de l’âge moyen, des facteurs de risque et des cardiopathies coronariennes connues entre les unités de douleur thoracique suggère que certains patients ont été sélectionnés.8 Pourquoi n’y a-t-il pas eu d’effet global même si certaines unités de douleur thoracique fonctionnaient bien? Peut-être que les facteurs qui déterminent le succès d’un service (tels que l’enthousiasme du personnel, l’acceptation par d’autres spécialités pertinentes) sont difficiles à mesurer dans un cadre expérimental. De toute évidence, une taille unique ne convient pas à tous et la façon dont ces services s’inscrivent dans le contexte plus large des soins de santé est importante. Les patients s’attendent à ce que les maladies graves ne soient pas oubliées. les cliniciens utiliseront tous les tests et les périodes d’observation possibles pour exclure une maladie grave. L’échec de cet essai à montrer un avantage des unités de douleur thoracique ne réduit pas la nécessité de trouver et mettre en œuvre une stratégie diagnostique pour discriminer dans cette population croissante de patients à faible risque entre les patients avec une faible probabilité d’un résultat indésirable lié au syndrome coronarien aigu. # x02014, qui peut être évacué en toute sécurité &#x02014, et ceux qui ont besoin d’un traitement supplémentaire ou d’une évaluation des patients hospitalisés. Les futures études doivent se concentrer sur la mise en œuvre réussie d’un nouveau service de diagnostic et, si possible, sur la simplification de ce test.