Hépatite B aiguë 14 ans après la mise en œuvre de la vaccination universelle en Italie: domaines d’amélioration et nouveaux défis

Contexte L’Italie avait une endémicité intermédiaire pour l’infection par le virus de l’hépatite B dans les années 1970 et 1980 En 1991, la vaccination des nourrissons et des adolescents devenait obligatoire Nous rapportons l’impact de la vaccination universelle 14 ans après ses débutsMéthodes Nous avons réalisé une étude cas-témoins surveillance de l’hépatite virale aiguë L’incidence de l’hépatite B aiguë AHB a été estimée depuis 1991, et l’association entre AHB et les facteurs de risque considérés a été analysée pour la période 2001-2005. Résultats L’incidence de l’AHB a progressivement diminué de 1991 à 2005 , principalement pour les personnes appartenant aux groupes d’âge ciblés par la campagne de vaccination universelle: les groupes d’âge 15-24 ans et 0-14 ans ont respectivement diminué de 24 fois et de 50 fois; Pour le groupe des 25 ans, l’incidence a été réduite de moitié En raison de l’âge des personnes, environ 3% des cas d’AHB auraient dû faire l’objet d’une campagne de vaccination. En 2004-2005, les étrangers représentaient 14% des cas et 57% Pourcentage de personnes qui auraient dû être ciblées pour la vaccination Des occasions manquées de vaccination ont été documentées chez environ 50% des patients avec AHB ayant déclaré une cohabitation avec des porteurs du VHB et chez 70% des cas avec injection de drogue. odds ratio ajusté par transfusion [ORadj], 84; Intervalle de confiance à 95% [IC], 27-26, cohabitation avec les transporteurs du VHB ORadj, 53; IC à 95%, 36-77, utilisation de drogues injectables ORadj, 38; IC 95%, 25-58 et pratiques sexuelles à risque ORadj, 28; IC à 95%, 19-42Conclusion La vaccination universelle a contribué à une diminution de l’incidence de la maladie en Italie, notamment en réduisant le risque d’infection chez les 15-24 ans. La plupart des infections surviennent chez les personnes âgées de 25 ans et moins. activité sexuelle, traitement percutané et exposition iatrogène L’amélioration de la couverture vaccinale dans les groupes à haut risque et le respect des mesures de prévention des infections pendant la chirurgie et le traitement percutané sont nécessaires. Le risque élevé associé à la transfusion sanguine doit être étudié plus en détail. infection chez les donneurs de sang La propagation potentielle de l’infection par le VHB de la population immigrée mérite des programmes adéquats de prévention des politiques de santé

Le virus de l’hépatite B L’infection par le VHB est un problème majeur de santé publique dans le monde On estime que 2 milliards de personnes ont été infectées par le VHB, 350 millions ont une infection chronique et 4 millions de nouvelles infections aiguës chaque année [1-4] > 50% de tous les cas de carcinome hépatocellulaire et 600 000 décès chaque année [5] Traditionnellement, 3 catégories géographiques d’endémicité ont été décrites, en fonction de la prévalence de l’antigène de surface de l’hépatite B HBsAg: zones avec un taux élevé ⩾8%, intermédiaire 2 % -7%, et faible <2% endémicité [1-4] La transmission verticale et la transmission horizontale durant la petite enfance jouent un rôle majeur dans la perpétuation de l'endémicité de l'infection par le VHB [1-4] Autres modes de transmission importants dans les pays à forte ou l'endémicité intermédiaire sont une activité sexuelle diffuse et une injection dangereuse [1-4] On estime qu'au moins 30% des nouvelles infections par le VHB dans les pays en développement sont dues à la réutilisation des seringues dans les soins de santé. ng [6] L'activité sexuelle et l'usage de drogues injectables sont les principaux facteurs de risque d'infection dans les pays à faible endémicité [1-4] Des populations à endémicité élevée peuvent être présentes dans les pays à faible endémicité et l'impact de l'immigration est probablement négligé dans de nombreux pays confrontés au phénomène de la migration à grande échelle [2, 7, 8] Le risque de transmission du VHB par transfusion sanguine a été régulièrement réduit par l'utilisation de donneurs volontaires et des tests HBsAg de plus en plus sensibles. dans plusieurs pays, le dépistage par anticorps anti-hépatite B de l'antigène nucléocapsidique anti-HBc et / ou du test d'amplification de l'acide nucléique VHB NAT a également été introduit, réduisant encore le risque résiduel de transmission [10]. la transmission par transfusion sanguine est plus élevée que le risque d'autres virus transmis par le sang, et elle est encore particulièrement élevée dans certains pays en développement [10-12] En 1981, un vaccin dérivé du plasma était En 1986, un vaccin recombinant à ADN est devenu disponible. Tous ces vaccins se sont révélés sûrs et très efficaces, et les programmes d'immunisation de masse au début de l'enfance et à l'adolescence ont considérablement réduit l'incidence et le taux de portage du VHB [2, 4, 13] En Italie, la vaccination universelle obligatoire des nourrissons et des adolescents de 12 ans a été lancée en 1991. Avec l'utilisation des données du Système national de surveillance de l'hépatite virale aiguë SEIEVA, nous présentons le profil épidémiologique de l'hépatite B aiguë AHB après la mise en œuvre d'une campagne de vaccination universelle spécifique

Méthodes

Les participants et le réglage SEIEVA est coordonné par l’Institut national italien de la santé et a été créé en 1985 [14]; Depuis lors, le nombre d’unités sanitaires locales participantes dans le pays a progressivement augmenté. En 1991, le système couvrait 289% de la population italienne et 618% en 2005. Pendant la période 2001-2005, le pourcentage moyen de la population italienne couverte par Le système de surveillance était de 60%. Les cas d’hépatite virale aiguë, qu’ils soient diagnostiqués dans un hôpital, sont notifiés au système de surveillance par l’unité de santé locale. La définition du cas repose sur des critères cliniques et sérologiques. maladie compatible avec l’hépatite et une augmentation significative du taux sérique d’alanine transférase le seuil habituellement adopté est> 10 fois la limite supérieure de la plage normale Les critères sérologiques pour distinguer les différents types d’hépatite virale aiguë sont les suivants: hépatite A aiguë AHA est défini comme positivité pour les anticorps IgM dirigés contre le VHA du virus de l’hépatite A, indépendamment des autres marqueurs viraux; AHB est définie comme positivité pour IgM anti-HBc et la négativité pour IgM anti-HAV, indépendamment de l’état HBsAg; l’hépatite C aiguë est définie comme la négativité des anti-HAV et IgM anti-HBc IgM et la positivité pour les anticorps contre le virus de l’hépatite C VHC Cas d’hépatite aiguë chez HBsAg positif, anti-hépatite delta virus HDV positif, et IgM anti-HAV- Les personnes négatives sont classées comme des cas d’hépatite delta aiguë. La période d’étude était 2001-2005, mais les tendances dans l’incidence et la fréquence des facteurs de risque déclarés sont signalées pour la période commençant en 1991. L’étude a été approuvée par le comité d’éthique HealthData collection Chaque cas notifié d’hépatite virale a été interviewé par un inspecteur de santé publique ou un médecin de la circonscription sanitaire locale, avec un questionnaire standard de 2 pages Informations sur les caractéristiques sociodémographiques, exposition aux facteurs de risque parentéraux au cours des 6 mois précédents, et l’exposition aux facteurs de risque fécaux ou oraux dans les 6 semaines précédant le début de la maladie. Les résultats des dosages des marqueurs de l’hépatite sont enregistrés sur Les taux d’incidence ont été calculés en utilisant la population des unités de santé locales participant au système de surveillance à divers moments, au dénominateur. Aucune modification n’a été apportée à la notification. Pendant la période d’étudeCase-control study Pour estimer l’association entre les facteurs de risque potentiels et AHB, les cas d’AHA notifiés pendant la même période ont été utilisés comme témoins. Les fréquences rapportées des facteurs de risque considérés pendant la période 2001-2005 ont été comparées. cas et contrôlesAnalyse statistique Les OR bruts et les IC à 95% des facteurs considérés ont été calculés par analyse univariée. Pour identifier les variables associées de façon indépendante à l’AHB, nous avons calculé OR ORaj ajusté par analyse de régression logistique multiple [15] de résidence, et le niveau d’éducation ont également été ajustés ed pour dans l’analyse Toutes les analyses statistiques ont été effectuées en utilisant le logiciel Stata, version 81 [16]

Résultats

L’incidence de l’asthme a diminué de 51 cas par 100 000 personnes en 1991 à 13 cas par 100 000 personnes en 2005, tableau 1. La diminution était particulièrement évidente dans le groupe d’âge de 15 à 24 ans, une diminution de 24 fois entre 1991 et 2005. Le groupe d’âge des 0-14 ans a diminué de 50 fois de 1991 à 2005, même si, pour ce dernier groupe, l’incidence de 1991 était déjà faible, car la tendance vers une baisse de l’incidence avait commencé avant 1991 chez les personnes âgées de 25 ans , l’incidence a diminué de moitié de 1991 à 2005

Tableau 1Voir grand DiapositiveIncidence des cas d’hépatite B aiguë notifiés en Italie, par groupe d’âge, Système national de surveillance de l’hépatite virale aiguë SEIEVA, 1991-2005Tableau 1Voir grand DiapositiveDiscrimination des cas d’hépatite B aiguë notifiés en Italie, par groupe d’âge, Système national de surveillance des infections aiguës Hépatite virale SEIEVA, 1991-2005Le tableau 2 montre les tendances de la fréquence des facteurs de risque signalés par les personnes atteintes d’AHB entre 1991 et 2005 Pratiques sexuelles non sécuritaires définies comme usage du préservatif nul ou occasionnel, thérapie dentaire, traitements ou procédures avec exposition percutanée définis comme tatouages, les piercings, l’acuponcture, le rasage du barbier, ou l’utilisation d’une manucure / pédicure, et l’activité sexuelle promiscuité définie comme & gt; 2 partenaires sexuels de l’année précédente ont été les facteurs de risque les plus fréquemment signalés au cours de la période d’étude. qui a rapporté une intervention chirurgicale, une cohabitation avec un transporteur HBsAg chronique, et la transfusion sanguine était stable au cours de l’étude, alors que le pourcentage de personnes atteintes d’AHB qui ont déclaré avoir consommé de l’UDI a diminué au fil du temps.

Tableau 2View largeTéléchargement slideFréquence des facteurs de risque signalés en Italie pour les cas d’hépatite B aiguë, Système national de surveillance de l’hépatite virale aiguë SEIEVA, 1991-2005Tableau 2Vue largeTéléchargementFréquence des facteurs de risque signalés chez les personnes atteintes d’hépatite B aiguë notifiées en Italie, National Système de surveillance de l’hépatite virale aiguë SEIEVA, 1991-2005En 1992, la vaccination obligatoire contre le VHB de tous les nouveau-nés et adolescents de 12 ans est entrée en vigueur en Italie. Deux cent quatre vingt neuf des 9160 cas d’AHB signalés à SEIEVA depuis lors étaient représentés. Les personnes qui, en raison de leur âge, auraient dû être ciblées par le programme de vaccination Trente-quatre pour cent des 289 personnes atteintes d’AHB avaient été vaccinées 5 avaient reçu une dose et 13 avaient reçu trois doses; pour 12 personnes, l’information manquait; 194% du nombre total de personnes atteintes d’AHB n’avaient pas été vaccinées, et pour 65 personnes, l’information n’a pas été rapportée. Les personnes non vaccinées avec AHB en Sicile et en Campanie sud de l’Italie représentaient 76% et 44% du total cas notifiés dans ces régions, respectivement données non montrées Depuis 2004, des données sur la nationalité ont été collectées pour tous les cas d’hépatites virales notifiés à SEIEVA; en 2004-2005, 45 57% des 79 personnes atteintes d’AHB, qui auraient dû être ciblées par le programme de vaccination, étaient des étrangers; la plupart sont venus de Roumanie 20 personnes ou d’autres pays d’Europe de l’EstEn 2001-2005, 2740 cas d’AHB ont été signalés à SEIEVA. Le tableau 3 présente les caractéristiques sociodémographiques des patients. Douze des personnes d’âge médian AHB, 66 ans; intervalle, 33-90 ans sont morts, dont 3 étaient anti-VHC positifs Des informations sur les résultats des tests anti-VHD étaient disponibles pour 5 des 12 personnes ayant une AHB fatale; 2 personnes avaient des résultats positifs à l’anti-HDV, et l’une de ces personnes était également co-infectée par le VHC

Tableau 3View largeTélécharger les caractéristiques démographiques des patients atteints d’hépatite B aiguë et de cas d’hépatite A aiguës notifiés en Italie, Système national de surveillance des hépatites virales aiguës SEIEVA, 2001-2005Table 3View largeTélécharger les caractéristiques démographiques des patients atteints d’hépatite B aiguë et de cas d’hépatite A aiguë notifiés en Italie , Système national de surveillance de l’hépatite virale aiguë SEIEVA, 2001-2005: huit cent quarante-huit 47% des 186 personnes atteintes d’AHB qui partageaient une maison avec des sujets HBsAg-positifs connaissaient l’état de porteur du cohabitant; Néanmoins, 88% de ces patients n’avaient pas été vaccinés. De même, 887% des patients ayant déclaré un IDU n’avaient pas reçu le vaccin VHB, bien que 725% d’entre eux avaient déjà fréquenté un centre de traitement de la toxicomanie. Le tableau 4 montre les OR bruts et ajustés pour les facteurs de risque considérés. Une association indépendante avec AHB a été observée pour tous les facteurs de risque sauf un, mais les associations les plus fortes ont été détectées pour la transfusion sanguine. ; IC 95%, 27-26, cohabitation avec un transporteur HBsAg ORadj, 53; IC à 95%, 36-77 et IDU ORadj, 38; IC 95%, 25-58 Après ajustement, l’activité sexuelle promiscuite n’a pas été associée à l’AHB, alors qu’une association significative persistait pour les pratiques sexuelles à risque ORadj, 28; IC à 95%, 19-42

Tableau 4View largeDownload slideFréquence des facteurs de risque signalés par les patients atteints d’hépatite B aiguë et de cas d’hépatite A aiguë signalés à SEIEVA en 2001-2005Tableau 4View largeTélécharger slideFréquence des facteurs de risque signalés par les patients atteints d’hépatite B aiguë et de groupe témoin d’hépatite A aiguë En 2004-2005, 129 14% des 948 cas notifiés d’AHB sont survenus chez des personnes originaires d’Europe de l’Est, d’Asie ou d’Afrique. Huit pour cent de ces personnes ont signalé une activité sexuelle diffuse et 17% ont résidé dans les ménages avec des données de porteuses chroniques non montrées

Discussion

725% d’entre eux avaient déjà fréquenté un centre de traitement de la toxicomanie Il est à noter que, pour ces deux groupes, la vaccination contre le VHB est fortement recommandée et offerte gratuitement. La couverture vaccinale de ces groupes à risque devrait être fortement renforcée. , l’impossibilité éventuelle de compléter le schéma vaccinal ne doit pas empêcher son initiation à la première admission dans un centre de traitement de la toxicomanie, car des taux d’anticorps protecteurs apparaissent chez 35% à 55% des adultes après une dose unique de vaccin et dans 75% des cas. adultes après 2 doses [34] Cependant, un calendrier vaccinal accéléré devrait être le choix le plus souhaitable pour les UDI [35, 36] Une association indépendante avec AHB a été trouvée pour des pratiques sexuelles à risque, mais pas pour une activité sexuelle promiscuite. , parce qu’ils soulignent une fois de plus l’importance d’utiliser un préservatif lors de rapports sexuels occasionnels. Il convient de noter que, dans le dépistage du VHB En 2001, parmi 10 881 femmes enceintes, 597 étaient originaires de pays en développement et la prévalence de l’AgHBs était de 59% dans ce groupe, alors que la prévalence parmi les femmes italiennes enceintes était de 14% [37] En outre, 14% des cas notifiés Ainsi, l’immigration de personnes en provenance de pays en développement, souvent des pays où l’infection par le VHB est fortement endémique, en plus d’être un phénomène culturel, social et économique important, est devenue problème de santé publique ces dernières années, car il pourrait affecter la diffusion future de l’infection par le VHB dans la population générale, ainsi que le profil épidémiologique d’autres maladies infectieuses [7, 8, 38]. Ce problème devrait être résolu en offrant des services de santé appropriés. , y compris la vaccination, aux communautés d’immigrants vivant dans notre pays À l’heure actuelle, très peu de cas d’AHB sont signalés chez les enfants et les jeunes adultes; La plupart des infections surviennent chez des personnes non immunisées âgées de ⩾25 ans. Le taux de létalité au cours de la période étudiée était similaire à celui observé lors d’une enquête précédente en 1995-2000 [39]. Un quart des personnes atteintes d’AHB mortel étaient positives au VHC; Une co-infection par le HDV a été détectée dans 2 des 5 cas où l’anti-HDV a été testé et 1 de ces 2 patients positifs au HDV était également positif au VHC. Ces résultats confirment qu’une surinfection aiguë chez les patients atteints d’hépatite chronique peut augmenter le risque d’hépatite sévère. le rôle souvent négligé de la co-infection par le HDV [40, 41] Les tests HDV doivent être réalisés dans tous les cas sévères d’AHB Les patients avec AHA ont été utilisés comme sujets témoins pour estimer la force de l’association entre AHB et diverses expositions. que le VHB, bien qu’ils puissent occasionnellement partager les mêmes facteurs de risque, par exemple UDI, transfusion sanguine et activité homosexuelle masculine. Cependant, la transmission percutanée du VHA doit être considérée comme un événement très rare dans la population générale: seulement un très faible pourcentage de les patients atteints d’hépatite A utilisés comme sujets témoins dans cette étude ont rapporté les facteurs de risque de transfusion sanguine 03% ou IDU 26% Cependant, la surinclusion de p exposés Dans le groupe témoin, les ersons auraient tout au plus conduit à sous-estimer l’OR associée antigène. De plus, il faut considérer que, dans les études cas-témoins, la comparabilité entre les cas et les sujets témoins est un facteur crucial. hépatite aiguë dans cette étude avait notifié des cas, provenaient de la même zone géographique, ont été identifiés par le même système de surveillance, et ont été interrogés par le même enquêteur en aveugle; Par conséquent, l’utilisation de cas d’AHA représente un choix valide et réalisable dans cette étude, permettant des économies de temps et de dépenses. En conclusion, la mise en œuvre d’une campagne de vaccination de masse, complétée par Actuellement, la plupart des cas d’AHB surviennent chez des personnes non immunisées âgées de ⩾25 ans qui contractent une infection par UDVI, un contact ménager avec un porteur du VHB, un risque sexuel non protégé. Des efforts supplémentaires sont nécessaires pour améliorer la couverture vaccinale dans les groupes à risque plus élevé, y compris les UDI, les ménages porteurs de l’HBsAg et les personnes à risque de maladies sexuellement transmissibles et pour renforcer les mesures de contrôle de l’infection durant les interventions invasives. procédures pratiquées à l’intérieur et à l’extérieur des établissements de soins de santé L’hépatite B occulte semble être un problème Des études supplémentaires sont nécessaires pour étudier la prévalence et l’infectiosité de l’hépatite B occulte dans les transfusions La propagation potentielle de l’infection par le VHB de la population immigrée, en particulier des enfants, doit être soigneusement examinée et mérite une politique de santé adéquate. programme de prévention

Groupe collaborateur SEIVA

A De Simone ASL Vercelli; G Ara ASL Biella; Un Cipelletti ASL Novara; S iodice ASL Verbania, Vercelli; Un Costantino et M Boscardo ASL Cuneo; A Bertorello ASL Mondovì, Cuneo; R Barberis ASL Savigliano, Cuneo; F Giovanetti ASL Alba, Cuneo; M A Marchisio ASL Asti; B Rizzi ASL Tortona, Alessandria; B Prosperi et F Fossati ASL Acqui Terme, Alessandria; M. D’Angelo ASL Casale Monferrato, Alessandria; S Crippa et G Altomonte ASL 3 Monza, Milan; F Zorzut ASL Trieste; L Donatoni ASL Gorizia; T Gallo et G Brianti ASL Udine; E Zamparo ASL Pordenone A Ferro A, G Niero, et F Bressani Assessorato Sanità, Venezia; R Mel ASL Belluno; M Soppelsa ASL Feltre, Belluno; M Sforzi ASL Bassano del Grappa, Vicence; F Russo ASL Thiene, Vicence; E De Stefani ASL Arzignano, Vicence; Un Todescato ASL Vicenza; P Paludetti ASL Pieve di Soligno, Trévise; D Rizzato ASL Montebelluna, Trévise; M Forte ASL Trévise; L Nicolardi ASL San Donà de Piave, Venezia; G Marchese ASL Zelarino, Venise; G Marchioni ASL Dolo, Venezia; M Boscolonata ASL Chioggia, Venezia; G D’Ettore ASL Camposampiero, Padoue; L Gottardello ASL Padoue; R Bisi ASL Conselve, Padoue; L Gallo ASL Rovigo; L Caffara ASL Adria, Rovigo; G Zivelonghi ASL Vérone; S Soffritti ASL Legnago-Vérone; M Foroni ASL Villafranca, Vérone; R Rangoni, B Borrini, A Cappelletti, A Furini, et C Ancarani Assessorato Sanità, Bologne; A Capra AUSL Piacenza; B M Borrini, F Zilioli, F Copelli, A Alessandrini, et A Morelli AUSL Parme; P Camerlengo, M Greci, L Monici, A Bertazzoni, M Bigliardi, et S Santacroce AUSL Reggo Emilia; L Gardenghi, G Casaletti, R Cagarelli, F Errani, A Lambertini, A Bulgarelli, D Vaccina, E Casolari, et A Pezzi AUSL Modena, R Todeschini, C Andalo, G Domeniconi, A Calzolari, E Dalle Donne, ML Dimaggio, et M Fabbri AUSL Bologne; N Savoia AUSL Imola; F Taddia, M Cova et A Califano ASL Ferrare; G Savelli, G P Casadio, et B Calderoni AUSL Ravenne; E Fiumana AUSL Forlì; M Franceschini AUSL Cesena, Forlì; A Pecci AUSL Rimini; M Mela ASL Imperia; M P Briata et R Carloni ASL Savona; W Turello ASL 3 Genova; G Zoppi ASL 4 Chiavari, Gênes; A Bertone ASL La Spezia; F Mazzotta et G Graziani Assessorato Sanità, Firenze; L Barani et G Ghiselli USL Massa-Carrara; A Di Vito USL Capannoni, Lucca; F Mazzoli et W Wanderlingh USL Pistoia; A C Epifani USL Prato; N Galletti et F Sbrana USL Pontedera, Pise; M Battaglini, G Marinari, A Lombardi, et L. Genghi USL di Piombino, Livourne; J Lezzi USL di Poggibonsi, Sienne; F Verdelli, R Bindi, E De Sanctis, A Beltrano et R Conti USL Arezzo; G Boncompagni, Piacentini, M Di Cunto, T Papalini et L Incandela USL Grosseto; S Baretti, R Cecconi, C Staderini, et G Ciampi USL Firenze; P Filidei USL Empoli, Florence; C Raffaelli USL de Viareggio, Lucca; E Carducci Assessorato Sanità, Ancône; A R Pelliccioni ASL Pesaro; G Peccerillo ASL Urbino; M Agostani ASL Fano, Ancône; R Rossini ASL Senigallia, Ancône; G Grilli ASL Jesi, Ancône; N Burattini ASL Fabriano, Ancône; P Marcolini ASL Ancône; R Passatempo AS Civitanova Marche, Macerata; F Migliozzi ASL Macerata; G Moretti ASL de Camerino, Macerata; M Nucci ASL de Fermo, Ascoli Piceno; S Impulliti ASL San Benedetto del Tronto, Ascoli Piceno; C Angelini ASL Ascoli Piceno; G Taccaliti USL Teramo; G Guaitini et A Tosti Assessorato Sanità, Pérouse; A Pasquale, M Rossi, et A Buscosi ASL Città di Castello, Pérouse; O C Penza et C Ciani ASL Pérouse; F Santocchia ASL Foligno, Pérouse; M L Proietti ASL Terni; A Romizi ASL Orvieto; A Corbo, D Corpolongo, P Porcelli, A Ruta, et G Ciarlo ASL Latina; P Dionette et R Guadagnali ASL Rieti; A Ercole, G Esterini, Un Piccoli, R Boggi, P Russo, P Napoli, MG Catacchio, C Cerocchi, D Linari, P Grillo, MT Tedeschi, C Gnesivo, M Loffredo, V Labriola, A Pendenza, E Tanzariello, E Santarelli , P Bueti, M Ferrucci, S Ursino, SL Torchia, L Santucci, F Alicata, S Viafora, R Cecere, F Pepe, P Patti, M Pesoli, C Aiello, M Ruiu, F Beato, et M Mathis ASL Roma; P Vilecco, D De Santis, S Aquilani, A Passini, et O Micali ASL Viterbo; V Pagano Osservatorio Epidemiologico Regionale, Napoli; N Minichiello et M A Ferrara ASL Avellino; A Citarella et E Fossi ASL Benevento; C Bove, M Trabucco, et A D’Argenzio ASL Caserta; A Simonetti, A Parlato, R Alfieri, F Peluso, R Palombino, et F Giugliano ASL Napoli, A L Caiazzo, M G Panico, V Della Greca, et A M Trani ASL Salerno; S Barbuti et M Quarto Università di Bari; R Matera, R Colamaria, A Madaro, G Scalzo et F Avella ASL Bari; E Bellino ASL Brindisi; M Masullo, I Pagano et V Di Martino ASL Foggia; A Fedele, G Turco et S Minerba ASL Lecce; F S Negrone, M Maldini, M De Lisa, E Polani et R La Vecchia ASL Potenza; F Mauri et T Russo ASL Montalbano Ionico, Matera; F Aloia et S Giuffrida ASL Castrovillari, Cosenza; G Peritore et R Mangione USL Licata, Agrigente; M Cuccia et S Rinnone USL Catania; S Cau ASL Sassari; A Saba ASL Olbia, Sassari; D Fracasso et O Frongia ASL Macomer, Nuoro; et M V Marras et G Mereu ASL Cagliari

Remerciements

Soutien financier “Sorveglianze speciali” du ministère italien de la SantéPotentiel conflits d’intérêts Tous les auteurs: pas de conflits