Entérobactériacées résistantes aux carbapénèmes: épidémiologie et prévention

Au cours des dernières années, la dissémination de Klebsiella pneumoniae carbapénémase KPC a conduit à une augmentation de la prévalence des entérobactéries CREE résistantes aux carbapénèmes aux Etats-Unis. Les infections causées par CRE ont des options de traitement limitées et ont été associées à des taux élevés de mortalité l’année précédente. D’autres sous-types de carbapénémases, y compris la métallo-β-lactamase de New Delhi, ont été identifiés chez les Enterobacteriaceae aux États-Unis lire plus. Comme le KPC, ces enzymes se retrouvent fréquemment sur les éléments génétiques mobiles et peuvent largement se propager. Les infections à CRE sont devenues des objectifs importants de santé publique Cette revue décrit l’épidémiologie actuelle de la CRE aux Etats-Unis et met en évidence des stratégies de prévention importantes.

La résistance aux antimicrobiens à large spectre, comme les céphalosporines à spectre étendu, est un problème bien connu chez les Enterobacteriaceae Les carbapénèmes ont servi de classe antimicrobienne importante pour le traitement de ces organismes et, jusqu’à récemment, la résistance aux carbapénèmes était rare. Parmi les Enterobacteriaceae aux Etats-Unis, l’apparition de nouvelles β-lactamases à activité directe carbapénème hydrolysante a contribué à une augmentation de la prévalence des Enterobacteriaceae résistantes aux carbapénèmes CRE CRE sont particulièrement problématiques compte tenu de la fréquence avec laquelle les Enterobacteriaceae provoquent des infections. mortalité associée aux infections causées par la CRE , et le potentiel de transmission généralisée de la résistance au carbapénème par des éléments génétiques mobiles Bien que la CRE ait été principalement reconnue dans les établissements de santé, les entérobactéries sont des causes fréquentes de infections communautaires, augmentant la possibilité de propagation de la CRE dans la communauté Ces problèmes, combinés aux options thérapeutiques limitées disponibles pour traiter les patients infectés par ces organismes, ont rendu la CRE d’importance épidémiologique à l’échelle nationale. Dans cette brève revue, nous décrirons l’épidémiologie de la CRE aux États-Unis. sur les souches productrices de carbapénémases, et discuter des stratégies de prévention

ÉPIDÉMIOLOGIE

D’après Gaynes et al., Seuls les isolats d’Enterobacter testés non sensibles à l’imipénem ont été testés. Cependant, au cours de la dernière décennie, la CRE a été signalée comme étant inhabituelle aux États-Unis avant d’utiliser les données du système NNIS national de surveillance des infections nosocomiales. Plus fréquemment, dans le programme de collecte d’information sur le test de susceptibilité annuelle au Méropénem, ​​la résistance au méropénème parmi les isolats cliniques de Klebsiella pneumoniae a augmenté significativement de% en à% chez les isolats déclarés au NHSN. % d’Escherichia coli et de% d’isolats de K pneumoniae qui étaient associés à certaines infections liées au dispositif

L’émergence de Klebsiella pneumoniae Carbapenemases

Bien que les premiers rapports décrivent que la résistance au carbapénème des Enterobacteriaceae est due à une surproduction de β-lactamases à médiation AmpC ou à des β-lactamases à spectre étendu dans des organismes avec mutations de la porine , les carbapénémases sont devenues un mécanisme de résistance au carbapénème. États-Unis La carbapénémase la plus fréquente aux États-Unis est Klebsiella pneumoniae carbapenemase KPC, une enzyme de classe A d’Ambler qui utilise la sérine sur le site actif pour faciliter l’hydrolyse d’une grande variété de β-lactamines KK-Enterobacteriaceae. [Par la suite, des foyers et la transmission d’organismes producteurs de KPC ont été signalés, principalement du nord-est des États-Unis. Dans une étude de surveillance à New York, des isolats de K pneumoniae ont été trouvés. pour contenir le gène blaKPC Au cours de l’année suivante, d’autres isolats producteurs de KPC ont été identifiés Depuis lors, les isolats producteurs de KPC sont devenus plus répandus à l’échelle nationale Bien que les CDC ne contrôlent pas encore systématiquement ces organismes, en décembre, des isolats producteurs de KPC ont été reçu ou identifié des États, Washington, DC, et Puerto Rico données CDC non publiées En outre, des rapports d’entérobactéries productrices de KPC ont émergé d’autres parties du monde – certains associés à la réception de soins médicaux aux États-Unis – suggérant la propagation intercontinentale de ces En Israël, un certain nombre d’établissements ont signalé des augmentations d’entérobactéries productrices de KPC à partir de électrophorèse en champ pulsé. L’analyse PFGE de K pneumoniae productrices de KPC provenant d’hôpitaux et de centres de soins chroniques a démontré une relation clonale entre plusieurs de ces isolats. , dont certains semblaient être génétiquement liés à des souches signalées à la suite d’épidémies États-Unis Ces organismes se sont largement répandus; les pays à partir desquels des CPK ont été signalés depuis figurent à la figure

Figure Vue largeTélécharger la dissémination internationale de Klebsiella pneumoniae carbapénémase Enterobacteriaceae productrices de KPC Cette carte indique les pays où des entérobactéries productrices de KPC ont été décrites dans des rapports publiés disponibles en février. En raison du manque de surveillance systématique de ces organismes, les pays non mentionnés dans cette figure pourraient Cette carte indique les pays où les entérobactéries productrices de KPC ont été décrites dans des rapports publiés disponibles à partir de février. En raison du manque de surveillance systématique de ces organismes, les pays pas mis en évidence dans cette figure pourrait également avoir Entérobactéries productrices de KPC non déclarées Aux États-Unis, une grande partie de la dissémination d’isolats de CRE produisant du KPC semble également être clonale Un échantillon de KPC-produisant Les isolats de K pneumoniae envoyés au CDC pour les essais de référence ont été caractérisés en utilisant le PFGE et le typage multilocus MLST Cette analyse a révélé qu’une souche dominante, ST, représentait environ% de tous les isolats de K pneumoniae produisant des KPC envoyés au CDC pendant cette période. En plus des β-lactames, les isolats producteurs de KPC présentent une résistance à de nombreux agents couramment utilisés pour traiter les bactéries gram-négatives, y compris les quinolones et les aminoglycosides Parmi les isolats d’entérobactéries productrices de KPC envoyés aux CDC pour évaluation de janvier à Octobre,% avait une concentration minimale inhibitrice de colistine CMI ≤ μg / mL, et% avait une CMI de tigécycline ≤ μg / mL Seuls des isolats étaient non sensibles à la colistine et à la tigécycline Des données non publiées sur les CDC «Pan-résistance» aux agents antimicrobiens ont également été rapportées [ ]

Nouveaux phénotypes: les métallo-β-lactamases

Les métallo-β-lactamases MBL d’Ambler se différencient des autres carbapénèmases par l’utilisation du zinc au site actif pour faciliter l’hydrolyse Bien que les MBL aient été décrites chez les espèces Pseudomonas , elles ont rarement été rapportées chez les Enterobacteriaceae aux États-Unis. Dans d’autres parties du monde, les entérobactéries productrices de MBL sont plus courantes Jusqu’à récemment, les MBL les plus communs trouvés dans le monde entier chez les Enterobacteriaceae étaient les MBVs à code d’intégrone de Vérone et les IMP actifs sur l’imipénemine, MBL de New Delhi. , a été décrit NDM a été reconnu pour la première fois dans un isolat de K pneumoniae par un patient suédois ayant reçu des soins médicaux en Inde et a rapidement été reconnu comme un mécanisme émergent de résistance chez plusieurs espèces d’Enterobacteriaceae au Royaume-Uni. des premiers cas au Royaume-Uni ont été associés à la réception de soins médicaux en Inde ou au Pakistan NDM a également été reconnu parmi Enterobacteriaceae En Inde Dans l’étude des Enterobacteriaceae d’un centre de soins tertiaires à Mumbai, d’isolats de CRE collectés consécutivement contenant blaNDM, le gène codant pour NDM Kumarasamy et al a trouvé que parmi un échantillon de commodité d’Enterobacteriaceae obtenu de patients en Inde, entre% et% Les isolats de la CRE étaient des producteurs de NDM De nombreux isolats producteurs de NDM en provenance de l’Inde provenaient de patients atteints d’infections apparues dans la communauté. Les pays ayant signalé des Enterobacteriaceae productrices de NDM sont représentés sur la figure

Figure Vue largeTélécharger DiapositiveDiffusion des Entérobactériacées productrices de NDM productrices de NDM à New Delhi Cette carte indique les pays où des Enterobacteriaceae productrices de NDM ont été décrites dans des rapports publiés disponibles à partir de février. En raison du manque de surveillance systématique de ces organismes, Cette figure indique les pays où des Enterobacteriaceae productrices de NDM ont été décrites dans des rapports publiés disponibles à partir de février. En raison du manque de données, on peut trouver des entérobactéries productrices de NDM. de surveillance systématique de ces organismes, les pays non mentionnés dans cette figure pourraient également avoir des entérobactéries productrices de NDM non déclarées. Aux États-Unis, entre janvier et février, des entérobactéries productrices de NDM ont été identifiées parmi les isolats cliniques envoyés à C Tableau DC De plus, Enterobacteriaceae contenant des VIMs ou IMPs ont également été identifiés entre Novembre et Novembre. Tableau de ces Enterobacteriaceae contenant MBL, étaient chez les patients dont le risque principal était l’exposition aux soins de santé dans les pays où ces organismes sont plus communs

Tableau Cas des Enterobacteriaceae productrices de Métallo-β-Lactamase aux Etats-Unis Rapportés aux CDC, – Cas Type MBL Date de culture Organisme Site de culture Soins médicaux reçus en dehors des Etats-Unis Informations patient additionnelles NDM Apr Enterobacter cloacae Urine Oui Hospitalisation en Inde NDM Dec Klebsiella pneumoniae Urine Oui Hospitalisation en Inde NDM Mai Escherichia coli Urine Non Voyage en Inde, antécédents de comorbidités multiples, dispositif médical à demeure NDM Sep K pneumoniae Respiratoire Oui Hospitalisation au Pakistan NDM Sep E coli Respiratoire Oui Soins médicaux reçus en Inde, pas d’hospitalisation NDM Dec K pneumoniae Urine Oui Hospitalisation en Inde NDM FK K pneumoniae Respiratoire Oui Hospitalisation en Inde IMP Nov K pneumoniae Urine Non Aucun voyage connu en dehors des États-Unis IMP Mai K pneumoniae Urine Non Aucun voyage connu à l’extérieur États-Unis IMP Jun K pneumoniae Urine Non Aucun voyage connu en dehors des États-Unis VIM Jul K pneumoniae Sang Oui Hospitalisation en Grèce VIM Sep K pneumoniae Urine Oui Hospitalisation en Italie VIM Oct K pneumoniae JP drain Non Rescapage USI séjour avec patient en cas d’hospitalisation aux États-Unis Cas Type MBL Date de culture Organisme Site culturel Information médicale complémentaire reçue NDM Apr Enterobacter cloacae Urine Oui Hospitalisation en Inde NDM déc Klebsiella pneumoniae Urine Oui Hospitalisation en Inde NDM Mai Escherichia coli Urine Non Voyage en Inde, antécédents de comorbidités multiples, dispositif médical à demeure NDM Sep K pneumoniae Respiratoire Oui Hospitalisation au Pakistan NDM Sep E coli Respiratoire Oui Soins médicaux reçus en Inde, pas d’hospitalisation NDM Dec K pneumoniae Urine Oui Hospitalisation en Inde NDM Fév. K pneumoniae Respiratoire Oui Hospitalisation en Inde IMP N ov K pneumoniae Urine Non Aucun voyage connu à l’extérieur États-Unis IMP Mai K pneumoniae Urine Non Aucun voyage connu à l’extérieur États-Unis IMP Jun K pneumoniae Urine Non Aucun connu en dehors des États-Unis VIM Jul K pneumoniae Sang Oui Hospitalisations en Grèce VIM Sep K pneumoniae Urine Oui Hospitalisation en Italie VIM Oct K pneumoniae Drain JP Pas de séjour en USI chevauchant avec patient pendant l’hospitalisation aux Etats-Unis NOTE MBL, métallo-β-lactamase; NDM, métallo-β-lactamase de New Delhi; IMP, “actif sur l’imipénème”; VIM, métallo-β-lactamase codée par l’intégrone de Vérone; USI, unité de soins intensifsView Large

Facteurs de risque CRE et mortalité associée

Dans les études évaluant les facteurs de risque d’acquisition ou d’infection, l’exposition aux soins de santé et aux antimicrobiens figure parmi les risques les plus importants [,,,] Patel et al ont découvert que les infections invasives à K pneumoniae résistant au carbapénème CRKP – probablement des producteurs de KPC – étaient Indépendamment de la transplantation récente d’organes ou de cellules souches, de la ventilation mécanique, de l’exposition aux antimicrobiens et d’une durée de séjour plus longue que chez les patients atteints de K pneumoniae sensible au carbapénème. Autres facteurs de risque associés à l’acquisition du CRKP état et unité de soins intensifs séjour en USI Il convient de noter que plusieurs classes d’antimicrobiens ont été associées au portage ou à l’infection du CRKP, notamment les carbapénèmes , les céphalosoprines , les fluoroquinolones et la vancomycine. avec CRKP sont comparés à ceux pour les patients atteints de CSKP, résistance au carbapénème a été indépendamment associée à une augmentation de m L’âge, la ventilation mécanique, la malignité, les maladies cardiaques et le séjour aux soins intensifs ont été associés à une augmentation de la mortalité chez les personnes souffrant d’infections à CRKP [,,], alors que l’élimination du foyer d’infection, le débridement ou le drainage était indépendamment associé à la survie

Soins de longue durée et CRE

La présence de transport de CRE a été décrite dans un certain nombre d’investigations impliquant des patients des centres de soins post-faciaux , en particulier des hôpitaux de soins de courte durée. […] Perez et al ont trouvé que plus de% de patients Des organismes négatifs ont été admis dans les établissements de soins post-aigus, suggérant que ces milieux peuvent être des réservoirs importants pour la transmission et la dissémination de ces organismes. De plus, un petit nombre de cas cliniques peuvent être associés à de plus grands réservoirs de patients colonisés. enquête sur des patients atteints d’une infection à CRE produisant du KPC transférés à un hôpital à partir d’un LTACH, cultures de surveillance active de résidents de la même unité LTACH que les cas-patients identifiés comme colonisation CRE chez% des résidents données CDC non publiées

LA PRÉVENTION

Bien que les efforts de développement antimicrobien restent une pierre angulaire des efforts de réponse de la CRE , les interventions visant à prévenir la transmission et l’infection de ces organismes sont également importantes. Retarder l’émergence de la résistance aux carbapénèmes, notamment dans les zones où cette résistance est encore rare. l’impact de ces organismes en attendant d’autres traitements Plus de recherches sont nécessaires pour déterminer les meilleurs moyens de prévenir la transmission de la CRE, mais des études monocentriques et des efforts nationaux ont suggéré que les stratégies de prévention groupées peuvent être efficaces en cas de flambée épidémique. paramètres endémiques La section suivante met en évidence les activités de prévention importantes et décrit les recommandations actuelles du CDC pour prévenir la transmission de la CRE dans les établissements de soins de courte durée

Détection de laboratoire

L’identification précise de la CRE en laboratoire clinique est un premier pas important dans la prévention. Des études précoces ont démontré que certains isolats producteurs de KPC présentent des CMI de carbapénème qui restent dans la gamme des récepteurs . Afin d’améliorer la détection des entérobactéries productrices de carbapénémases, le CLSI a recommandé que les Enterobacteriaceae présentant des CMI élevées en carbapénèmes – μg / mL ou des zones de diffusion réduite du disque soient testées pour la production d’une carbapénémase à l’aide du test Hodge modifié MHT. Si les résultats étaient positifs, il était recommandé de noter la présence de carbapénémases dans le dossier médical. Le CLSI a réévalué les seuils de carbapénème pour Enterobacteriaceae et a recommandé d’abaisser les seuils de carbapénème pour l’ertapénème, l’imipénème et le méropénème et a établi de nouveaux seuils pour le doripénème Table Ces nouvelles breakpo les ints ont été établis pour prédire avec plus de précision les résultats du traitement au carbapénème sans avoir besoin d’un test spécial pour détecter la production de carbapénémases.

Tableau Critères d’interprétation pour les carbapénèmes et les entérobactéries Points d’inflexion antérieurs M-SMIC μg / mL Points d’inflexion révisés M-SMIC μg / mL Agent sensible Résistant intermédiaire Résistant Sensible Intermédiaire résistant Doripénème … … … ≤ ≥ Ertapenem ≤ ≥ ≤ ≥ Imipénème ≤ ≥ ≤ ≥ Meropenem ≤ ≥ ≤ ≥ Points de rupture précédents M-SMIC μg / mL Points de rupture révisés M-SMIC μg / mL Agent sensible Difficulté intermédiaire sensible Sensible Résistance intermédiaire Doripénème … … … ≤ ≥ Ertapenem ≤ ≥ ≤ ≥ Imipénème ≤ ≥ ≤ ≥ Meropenem ≤ ≥ ≤ ≥ NOTEMIC, Concentration minimale inhibitriceVérifier LargeBien que les modifications du point de rupture du CLSI aient été recommandées, les points de rupture approuvés par la Food and Drug Administration n’ont pas été modifiés, de sorte que les fabricants d’appareils de test automatisés n’ont pas été en mesure de fournir Il semble donc que de nombreux laboratoires cliniques continuent de s’appuyer sur les points de rupture plus anciens et plus élevés associés à des tests phénotypiques pour déterminer la non-sensibilité du carbapénème chez les Enterobacteriaceae. En plus des problèmes décrits précédemment, l’identification de La CRE est compliquée par le fait que différentes définitions existent. Les définitions actuelles peuvent inclure différentes espèces bactériennes, différents résultats de sensibilité au carbapénème ou des résultats de tests supplémentaires, par exemple, test de carbapénémase Une définition conservatrice utilisée au CDC est une non-susceptibilité à l’imipénème, au méropénème ou au doripénème. Points de rupture révisés du CLSI Bien que cette définition puisse être utilisée pour toutes les entérobactéries, y compris les espèces productrices de carbapénémases les plus communes, par exemple les espèces Klebsiella et E coli, elle pourrait ne pas s’appliquer aux genres ayant des CMI de base plus élevées. et M organella morganii

Reconnaître les cas CRE

Il est important que les établissements de santé comprennent la fréquence de la CRE dans leurs établissements. Dans les enquêtes menées par les CDC, le fait de ne pas reconnaître les infections à CRE lorsqu’elles se produisent dans un établissement a laissé passer une occasion d’intervention Cette omission est souvent liée à des problèmes: d’abord, l’absence de reconnaissance de la CRE en tant qu’organisme important sur le plan épidémiologique nécessitant une attention particulière, et l’absence d’un mécanisme de communication établi entre le personnel de prévention et le laboratoire clinique. Le CDC recommande que, dans les régions où la CRE n’est pas endémique, les établissements de soins actifs examinent les dossiers de microbiologie des mois précédents afin de déterminer si la CRE a été isolée dans l’établissement Si des cas non diagnostiqués , une série de cultures de surveillance, c.-à-d. En outre, les établissements doivent s’assurer qu’un système est en place pour aviser rapidement le personnel de prévention des infections lorsque des ERC sont identifiées en laboratoire. Tous les cas identifiés doivent être considérés comme des cas non diagnostiqués. Les patients de la CRE doivent être placés sur des précautions de contact, et certains experts ont également recommandé la cohorte des patients et l’utilisation de personnel dédié à ces patients

Cultures de surveillance

Si les cas de CRE ou les infections à CRE d’origine hospitalière précédemment identifiées sont identifiés par des cultures cliniques ou des enquêtes de prévalence ponctuelle, les établissements devraient envisager des cultures de surveillance de patients ayant des liens épidémiologiques avec des patients cas de CRE. patients colonisés qui sont une source potentielle de transmission Si d’autres patients colonisés par la CRE sont reconnus, des précautions d’isolement appropriées doivent être mises en œuvre.Données issues de plusieurs études suggèrent que les cultures cliniques identifient seulement une partie des patients colonisés par la CRE Dans une étude de prévalence Dans une autre étude, les cultures de surveillance ont permis d’identifier plus d’un tiers des patients infectés ou colonisés par le CRKP. CRKP, résultant en une estimation des jours économisés de l’exp non protégé Osure par la détection précoce et la mise en œuvre des précautions de contact Le site anatomique idéal pour dépister les entérobactéries résistantes avec des cultures de surveillance a été étudié dans plusieurs études. Parmi ces cultures, les cultures périanales et rectales sont généralement les plus fiables. Cultures de surveillance obtenues pour les entérobactéries de la zone périrectale et plaies pendant les enquêtes épidémiologiques Un protocole de laboratoire pour le traitement de ces écouvillons est disponible sur le site Web du CDC: http: // wwwcdcgov / ncidod / dhqp / pdf / ar / Klebsiella_or_EcolipdfLes cultures de surveillance active ont été utilisées comme partie d’une stratégie globale visant à interrompre la transmission de K pneumoniae productrice de KPC dans plusieurs enquêtes L’évaluation de l’impact de cette intervention a généralement pris un caractère quasi-expérimental et a souvent impliqué de multiples interventions rendant difficile la compréhension de l’impact des cultures de surveillance seul Au cours d’une épidémie de CRKP, Ben-Da Vacc et ses collègues ont obtenu des cultures de surveillance active à l’admission et toutes les semaines par la suite, et des patients non-ICU ayant des liens épidémiologiques avec des patients CRKP, dans le cadre de leur intervention. Ils ont signalé une réduction de l’incidence des infections à CRKP De même, Kochar et al ont trouvé une diminution de l’incidence de CRKP dans une unité de soins intensifs avec CRE endémique utilisant une intervention à multiples facettes incluant des cultures de surveillance rectale obtenues à l’admission et hebdomadairement. Inconnu, le dépistage des patients provenant de milieux hautement endémiques à l’admission de ces organismes pourrait être une considération pour certains établissements. En plus de la surveillance active, Zuckerman et al ont évalué l’éradication du portage de CRE en utilisant la gentamicine orale. cependant, plus de recherches sont nécessaires avant que cela puisse être recommandé plus largement

Intendance antimicrobienne et dispositifs de minimisation

La gestion des antimicrobiens a été suggérée comme une partie importante des efforts de contrôle des MDRO Cependant, plusieurs classes d’antimicrobiens ont été identifiées comme des facteurs de risque d’infection ou de colonisation par la CRE [,,,] Par conséquent, la gestion des antimicrobiens pourrait être plus efficace. orientée vers une diminution globale de l’utilisation des antimicrobiens plutôt que de cibler une classe antimicrobienne spécifique La restriction du carbapénème a été associée à des taux plus faibles de Pseudomonas aeruginosa résistant au carbapénème ; Cependant, d’autres recherches sont nécessaires pour clarifier l’effet sur l’utilisation des dispositifs invasifs. Une autre intervention potentiellement importante pour la prévention de la CRE a été identifiée à partir d’infections associées aux appareils, en particulier les infections des voies urinaires associées aux cathéters. Pour les cathéters urinaires, les efforts de prévention incluent l’insertion de cathéters uniquement chez les patients présentant des indications appropriées et leur retrait le plus tôt possible, en utilisant une technique aseptique et un équipement stérile pour l’insertion, et en maintenant un cathéter stérile. système de drainage fermé

Prévention au-delà des soins aigus et rôle de la santé publique

Bien que la plupart des efforts entourant le contrôle de la CRE se concentrent sur les établissements de soins actifs, les établissements de soins non actifs fournissent également des soins aux patients colonisés ou infectés par ces organismes . L’élargissement de l’approche de la prévention nécessite l’utilisation de stratégies de prévention des infections spécifiques au milieu dans tous les domaines de la santé, mais nécessite également une méthode de communication améliorée pour s’assurer que les bonnes pratiques de contrôle des infections se poursuivent lorsque les patients sont transférés entre deux niveaux de soins. devenir un enjeu non seulement dans les institutions mais aussi dans toute la communauté, soulignant ainsi le rôle de la santé publique dans les efforts de prévention de la CRE. La santé publique a la capacité de toucher tous les secteurs de la santé pour améliorer la connaissance de la communauté. aider à coordonner les efforts de prévention En fin de compte, un certain nombre d’États ont ajouté, ou envisagent d’ajouter, la CRE à la liste des conditions à déclarer de l’État. Pour soutenir cette approche, un examen de l’expérience en Israël suggère que des efforts centralisés pour prévenir ces organismes ont été associés à des diminutions importantes. dans l’incidence du CRKP Nous remercions Carolyn V Gould, MD, MSCR, et Arjun Srinivasan, MD, pour leur examen attentif du manuscrit. Les constatations et conclusions de ce rapport sont celles des auteurs et ne représentent pas nécessairement la position officielle de Les centres de contrôle et de prévention des maladies Conflits d’intérêts potentiels AJK signale que son conjoint a été consultant pour Kimberly-Clark Tous les autres auteurs: aucun conflit Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs jugent pertinents le contenu du manuscrit a été divulgué dans la section Remerciements