La crise émergente de la tuberculose pharmacorésistante en Afrique du Sud: leçons de la ville de New York

La tuberculose multirésistante et la tuberculose ultrarésistante sont apparues comme des infections importantes en Afrique du Sud chez les patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine VIH Face à cette nouvelle épidémie, l’Afrique du Sud doit se consacrer de nouveau au contrôle de la tuberculose et au traitement rapide. Les priorités comprennent l’expansion de la capacité de traitement de deuxième ligne, l’investissement dans des laboratoires cliniques, un système de traitement supervisé pour tous les patients et le renforcement des procédures de contrôle des infections à New York, où la tuberculose pharmacorésistante est apparue il y a deux décennies. Dans le contexte d’une grande population infectée par le VIH et d’une infrastructure de santé publique sous-financée, des mesures similaires ont réussi à réduire rapidement les taux de résistance aux médicaments parmi les isolats de tuberculose. augmentation de la multi-drogue et e Cas de tuberculose ultrarésistante en Afrique du Sud Contrairement à de nombreux pays d’Afrique subsaharienne, l’Afrique du Sud a la capacité de réagir rapidement et à grande échelle avant que la tuberculose pharmacorésistante n’entre dans une région beaucoup plus vaste et beaucoup plus pauvre.

L’augmentation de la tuberculose polypharmacorésistante et de la tuberculose ultrarésistante XDR en Afrique du Sud chez les patients infectés par le VIH constitue une menace grave et urgente. L’Afrique du Sud prend des mesures pour y répondre. York City NYC, où, il y a 2 décennies, la tuberculose pharmacorésistante est également apparue chez les patients infectés par le VIH [1, 2] Il est frappant de constater que beaucoup des mêmes conditions qui ont alimenté l’augmentation de la tuberculose pharmacorésistante à New York épidémie de tuberculose multirésistante et de tuberculose ultrarésistante en Afrique du Sud, notamment une population infectée par le VIH, insuffisante et insuffisamment traitée, un contrôle inadéquat des infections dans les hôpitaux et les cliniques et une infrastructure de santé publique non équipée pour assurer le traitement complet des patients. être minimisé, l’expérience de New York fournit des informations potentiellement importantes pour l’Afrique du Sud car elle façonne sa propre réponse unique

MDR-TB et XDR-TB en Afrique du Sud

Lorsque je suis arrivé au KwaZulu-Natal, en Afrique du Sud, en août 2006, il ressortait déjà de rapports publiés que la tuberculose pharmacorésistante était profondément ancrée dans la province [3]. Mais les dimensions de la crise sur le terrain n’étaient pas J’ai eu l’impression qu’un jour, en janvier 2007, j’ai rencontré Precious Cele, nom fictif, une femme de 35 ans infectée par le VIH qui, 2 mois auparavant, avait reçu un diagnostic de tuberculose pulmonaire à bacilloscopie positive. tuberculose, et on lui avait prescrit une chimiothérapie standard de 4 médicaments, qu’elle avait consciencieusement prise. Cependant, pendant le traitement, sa toux a persisté et son poids a chuté de 7 kg. 15 lb Le jour où je l’ai rencontrée, le laboratoire a confirmé La tuberculose est définie comme une infection à Mycobacterium tuberculosis avec une résistance à l’isoniazide et à la rifampicine, et nous avons demandé l’instauration urgente d’un traitement de deuxième ligne contre la tuberculose dans le seul hôpital public de la province où elle était disponible. 100 d’entre eux attendent également l’instauration d’un traitement contre la TB-MR et l’XDR-TBA, bien que l’Afrique du Sud ait engagé des ressources substantielles pour répondre à la crise croissante de la tuberculose pharmacorésistante, pour les médecins et les infirmières soignant Pour améliorer les perspectives des patients atteints de tuberculose pharmacorésistante en Afrique du Sud, l’expérience de la CNJ suggère des investissements cruciaux qui devraient être envisagés à court terme, y compris 1 la création de suffisamment de tuberculose pharmacorésistante. -TB et XDR-TB capacité de traitement de sorte que, après le diagnostic microbiologique, la thérapie peut commencer immédiatement; 2 le développement d’une capacité de laboratoire améliorée pour garantir des résultats rapides, précis et accessibles des tests de culture et de susceptibilité; 3 la création d’une infrastructure de santé publique capable de garantir que les patients suivent une thérapie antituberculeuse; et 4 l’institution de mesures dans les hôpitaux et les cliniques pour diminuer la transmission nosocomiale de la tuberculose pharmacorésistante

Augmenter la capacité de traitement

Une leçon très importante de l’épidémie de TB-MR à New York est que, chez les hôtes infectés par le VIH, la TB-MR suit une évolution accélérée et un taux de létalité très élevé [2]. les résultats, au moins pour les patients atteints de TB-MR, peuvent être meilleurs quand les agents actifs de deuxième ligne sont rapidement initiés [2, 4] Bien que pas encore bien étudiée, XDR-TB définit une infection à M tuberculosis avec résistance à l’isoniazide et à la rifampicine. ainsi que la résistance à toute fluoroquinolone et à l’un des agents injectables de deuxième intention chez les patients infectés par le VIH peuvent suivre le même principe essentiel. Il est donc vital, pendant la courte période où la tuberculose de deuxième ligne peut améliorer les résultats cliniques. des patients tels que Precious Cele – qu’il ne soit pas retardéUne question particulièrement urgente en Afrique du Sud concerne la manière d’étendre la capacité de traitement de deuxième ligne pour prévenir les décès potentiellement évitables et la transmission continue de maladies non traitées Si le modèle d’hospitalisation est utilisé, l’expansion de la capacité sera lente et coûteuse, et les files d’attente peuvent rester le mécanisme par lequel le traitement de deuxième intention est attribué. Un modèle alternatif important pour l’Afrique du Sud tuberculose résistante Des données convaincantes qui appuient le traitement communautaire de la tuberculose pharmacorésistante – grâce au soutien des pairs et à des équipes multidisciplinaires – ont été générées dans d’autres contextes où les ressources sont limitées, ce qui suggère qu’un tel modèle peut être à la fois rentable et efficace. 5] En outre, les modèles ambulatoires peuvent être augmentés rapidement à mesure que le besoin augmente et peuvent inclure un traitement antirétroviral. 60% des patients en Afrique du Sud atteints de tuberculose ont une infection concomitante par le VIH et les ressources peuvent être réaffectées à d’autres fins.

Améliorer l’infrastructure de laboratoire

L’instauration rapide d’un traitement de seconde ligne pour les patients infectés par la tuberculose M résistante aux médicaments en Afrique du Sud dépendra d’une relation étroite entre les médecins et les laboratoires mycobactériens. Bien que l’Afrique du Sud bénéficie de plus de facilités de culture et de sensibilité Les difficultés accrues engendrées par l’épidémie actuelle de résistance aux médicaments ont étiré ce secteur laborieux et ont mis en évidence ses limites. Actuellement, les retards dans la communication des résultats et les difficultés à localiser les données individuelles empêchent le diagnostic précoce et le renvoi rapide. des patients pour le traitement de la TB-MR et de la TB-UR qui affectent directement les résultats des patients Avec l’escalade de l’épidémie, le nombre de spécimens cliniques que les laboratoires sud-africains recevront augmentera considérablement. et avec précision Si les laboratoires cliniques sont soutenus améliorés, ils peuvent également devenir des plateformes importantes pour tester divers nouveaux diagnostics qui pourraient finalement raccourcir le temps nécessaire pour diagnostiquer la tuberculose pharmacorésistante

Assurer l’achèvement du traitement

Avant la croissance de la tuberculose pharmacorésistante, NYC et l’Afrique du Sud ont connu un sous-investissement dans l’infrastructure de santé publique vitale nécessaire pour assurer l’achèvement du traitement antituberculeux chez les patients [6]. Les implications de ce sous-investissement à New York ont ​​été illustrées à l’hôpital de Harlem, mené au début de l’épidémie, qui a montré qu’en 1988, parmi les 178 patients traités par tuberculose standard, 11% seulement l’avaient achevée [7] De même, l’Afrique du Sud rapporte chaque année> 400 000 cas de les taux de défaillance et de perte de suivi se traduisent par un faible taux de réussite du traitement de seulement 70% [8] Les taux les plus bas de traitement se retrouvent dans la province de KwaZulu-Natal – pas par coïncidence, l’épicentre apparent des pharmacorésistants tuberculose en Afrique du Sud [3] En effet, pour les patients atteints d’une maladie résistante, la nécessité d’un suivi intensif de l’observance et d’un suivi étroit des patients est particulièrement De plus, parmi les patients atteints de TB-MR et de TB-UR, les implications de la défaillance du traitement pour l’individu et la société sont particulièrement graves. A New York, l’extension du traitement directement observé les travailleurs de proximité et la prise en charge intensive étaient associés à des améliorations marquées de l’incidence de la tuberculose et des taux de résistance aux médicaments [9] Au niveau des dispensaires, les programmes particulièrement efficaces étaient centrés sur le patient et comprenaient des mesures incitatives et un soutien par les pairs. 10, 11] De même, une amélioration de l’observance du traitement et une réduction du nombre de nouveaux cas de tuberculose pharmacorésistante en Afrique du Sud nécessiteront un engagement fort des autorités sanitaires centrales et une remise en question de la manière dont la tuberculose est administrée. les niveaux les plus locaux En Afrique du Sud, les approches centrées sur le patient qui incluent le soutien par les pairs Les engagements pris par les autorités sanitaires et les cliniques locales en faveur de stratégies centrées sur le patient peuvent aboutir à des taux plus élevés d’achèvement du traitement et réduire l’incidence de la pharmacorésistance, car de telles approches répondent aux besoins du traitement antirétroviral. plutôt que d’ignorer les circonstances sociales et économiques difficiles dans lesquelles la tuberculose est le plus souvent rencontrée

Face à la transmission nosocomiale

À New York, il a été démontré que la tuberculose pharmacorésistante peut se propager efficacement chez les patients infectés par le VIH [12]. En outre, les patients infectés par des souches pharmaco-résistantes peuvent être réinfectés par des souches pharmacorésistantes [13] Bien qu’ils n’existent plus à New York, les services de tuberculose, composés presque exclusivement de patients infectés par le VIH, restent monnaie courante en Afrique du Sud et en Afrique subsaharienne, et peu d’experts ont été surpris d’apprendre que la majorité des patients atteints de TB-UR Ferry, Afrique du Sud, a récemment été admis à l’hôpital [3] Les consultations externes sont un autre cadre clé où la tuberculose pharmacorésistante peut être transmise [14] Dans les cliniques de traitement antirétroviral et les services ambulatoires en Afrique du Sud, il est fréquent chez les patients immunodéprimés comme Precious Cele pour s’aligner pendant des heures dans des pièces mal ventilées La transmission nosocomiale de M tuberculosis pharmacorésistante dans les hôpitaux Les cliniques de patients contribuent sans aucun doute à la crise actuelle en Afrique du Sud Il est impératif que les protocoles actuels de contrôle de l’infection tuberculeuse en Afrique du Sud soient repensés de manière rentable. En plus de reconsidérer la pratique de regrouper les patients suspectés de tuberculose 1 la séparation et l’évaluation prioritaire des patients qui présentent en ambulatoire des symptômes compatibles avec la tuberculose, 2 la mise en place de contrôles environnementaux de base dans les salles et les salles d’attente pour assurer la circulation de l’air extérieur ou le traitement de l’air recyclé, 3 l’isolement des patients atteints de tuberculose pharmacorésistante présumée ou définitive, et 4 la fourniture de dispositifs de protection respiratoire pour le personnel médical impliqué dans la prise en charge des patients tuberculeux [15] Le personnel médical, avec le soutien des départements de santé au travail, devrait tests, et le personnel infecté par le VIH devrait e a offert un accès au traitement antirétroviral précoce, ainsi que des postes qui n’impliquent pas de contact étroit avec des patients atteints de tuberculose

Conclusions

Face à la tuberculose multirésistante et à la tuberculose ultrarésistante, l’Afrique du Sud a agi rapidement et admirablement, mais il faut en faire plus. L’Afrique du Sud doit se réorienter vers la lutte antituberculeuse avec un traitement rapide et multidimensionnel. capacité de traitement en ligne, investissement dans les laboratoires cliniques, assurance d’un suivi supervisé de l’adhérence pour tous les patients et amélioration des procédures de contrôle des infections À New York, des mesures similaires ont permis de réduire rapidement les taux de pharmacorésistance [9] Ces mesures pourraient potentiellement stopper la croissance alarmante de la tuberculose multirésistante et de la tuberculose ultrarésistante en Afrique du Sud. Contrairement à de nombreux pays d’Afrique subsaharienne, l’Afrique du Sud a la capacité d’organiser une riposte rapide et à grande échelle avant la pharmacorésistance. La tuberculose enveloppe une région beaucoup plus grande et plus pauvre L’appui des pays donateurs aux efforts de l’Afrique du Sud est un impératif moral et évitera l’érosion des gains durement acquis qui se sont accumulés depuis le déploiement de la thérapie antirétrovirale

Remerciements

Soutien financier Mark Schwartz Bourse de recherche en santé mondiale, Partners AIDS Research Centre, Boston, Massachussetts Conflits d’intérêts potentiels RAM: no conflicts