Une analyse longitudinale de l’hospitalisation et de l’utilisation des services d’urgence chez les femmes infectées par le virus de l’immunodéficience humaine signalant l’utilisation d’inhibiteurs de la protéase

L’impact des IP des inhibiteurs de la protéase sur le service des urgences, à savoir les visites aux urgences et les hospitalisations, a été examiné chez une cohorte de femmes infectées par le VIH et à risque élevé suivies dans l’étude de recherche épidémiologique sur le VIH. les hospitalisations et les visites aux salles d’urgence ont été mesurées en fonction de l’utilisation récente ou actuelle des IP, de l’âge, de la race, de la catégorie de risque de transmission, du site HERS, du nombre initial de cellules CD et de la charge virale initiale; l’effet PI a été estimé séparément par le nombre de cellules CD initiales médicaments rx. Dans le HERS, l’utilisation de l’IP était fortement associée à des taux plus faibles de visites aux urgences et d’hospitalisations pour les patients avec des numérations CD initiales de & lt; cellules / mL pour les hospitalisations: rapport de taux [RR],; % intervalle de confiance [CI], -; pour les visites à l’urgence: RR,; % IC, – Les autres facteurs associés à l’augmentation de l’hospitalisation et de l’utilisation des salles d’urgence comprenaient les antécédents d’utilisation de drogues injectables, le faible nombre de cellules CD et les charges virales élevées

Le nombre de décès liés au SIDA a diminué de façon spectaculaire en Amérique du Nord et en Europe occidentale avec l’introduction d’inhibiteurs de la protéase dans Taux de mortalité aux États-Unis chez les patients ayant un nombre de cellules CD de & lt; Les nouveaux diagnostics d’infections opportunistes ont diminué de cas à cas par personne-années au cours de la même période L’incidence des admissions à l’hôpital a diminué de manière significative à partir de par le nombre de décès par année-personne. dans plusieurs études [, ,, -] Dans une étude , les hospitalisations ont diminué d’une année à l’autre à la fin de l’année. – Visites aux cliniques VIH et aux services d’urgence, c.-à-d. les coûts totaux du VIH étaient inversement proportionnels au pourcentage de patients traités par un IP . Les diminutions des hospitalisations, des infections opportunistes et des décès observés dans ces études étaient associées à l’utilisation d’un traitement combiné avec des études PICohort d’infections nord-américaines infectées par le VIH. Les femmes, y compris l’étude épidémiologique sur le VIH et l’étude interinstitutions sur le VIH chez les femmes, abordent diverses questions, y compris l’utilisation des soins de santé. Environ% des infections à VIH surviennent chez les femmes et la proportion augmente, surtout parmi les populations indigentes et minoritaires. Les entretiens menés dans le cadre de l’étude sur l’utilisation des services et des coûts du VIH indiquent que les patients afro-américains et hispaniques, les femmes et les patients non assurés ou assurés par Medicaid ont des schémas de soins inférieurs Des études ont montré une diminution globale du nombre d’hospitalisations traitement antirétroviral puissant n’a pas montré de diminutions comparables chez les personnes antécédents de consommation de drogues injectables IDU Le HERS est une étude longitudinale examinant les déterminants de la progression de la maladie chez les femmes infectées par le VIH en milieu urbain L’étude a débuté avant la disponibilité des IP. Les femmes négatives présentant un risque lié à l’IDU et au comportement sexuel et présentant des caractéristiques démographiques similaires ont été recrutées à partir de sites: Providence Rhode Island, New York, Détroit et Baltimore Environ la moitié des patients de la cohorte ont déclaré que leur comportement à risque était Plus de la moitié de la cohorte est afro-américaine ou hispanique. Lors de la visite de base du HERS, les personnes ayant des antécédents d’UDI et d’Afro-Américains étaient moins susceptibles de déclarer avoir reçu des soins médicaux réguliers et plus susceptibles de déclarer des urgences ou des hospitalisations. ] L’histoire des UDI a été notée systématiquement dans d’autres études en tant que facteur de risque d’utilisation des urgences ou d’hospitalisation [,,] Les femmes du HERS avec un nombre de cellules CD de & lt; Les cellules / mL utilisaient relativement peu de médicaments antirétroviraux% et prophylaxie opportuniste de l’infection% à leur visite de référence Le but de l’enquête actuelle était de déterminer si l’utilisation des IP parmi cette cohorte de femmes des quartiers défavorisés l’utilisation d’antirétroviraux et les soins médicaux réguliers étaient toujours associés à une diminution du nombre de visites à l’urgence et d’hospitalisations pour patients hospitalisés

Méthodes

Providence [Rhode Island], New York, Détroit et Baltimore d’avril à janvier et ont été suivis à des intervalles de mois avec des examens physiques et des entretiens pour évaluer les caractéristiques suivantes: symptômes médicaux et gynécologiques et les maladies; l’usage du tabac, de l’alcool et des drogues; les comportements sexuels; Exclusion de la pneumonie à Pneumocystis carinii, du sarcome de Kaposi, de la méningite à Cryptococcus, de l’encéphalite à Toxoplasma, de la rétinite à cytomégalovirus, du lymphome, de l’infection par le complexe Mycobacterium avium-intracellulare ou de l’œsophagite à Candida de l’inscription parce que l’un des objectifs de l’étude était d’examiner la progression de la maladie VIH au fil du temps Les sujets n’ont pas été exclus sur la base d’un nombre de cellules CD de & lt; cellules / ml; Les intervieweurs ont subi une formation sur place et les entrevues ont été périodiquement enregistrées et examinées pour l’assurance de la qualité. L’entrevue principale comprenait la collecte de l’historique des hospitalisations ou des visites à l’urgence au cours des mois précédents. et ADN ramifiés pour les charges de virus plasmatiques ADNb de Quantiplex; Chiron a été fait sur place à chaque visite de suivi du mois Les dossiers médicaux ont été prélevés lorsqu’une hospitalisation a été signalée et lorsque les visites ER ou ambulatoires qui ont généré des diagnostics VIH ont été signalées. Les dates d’hospitalisation ont été enregistrées dans le dossier médical. moyens d’autodéclaration Nos principales variables de résultat comprenaient le nombre d’hospitalisations et le nombre de visites aux urgences dans l’intervalle entre les visites HERS consécutives L’utilisation de l’IP a été vérifiée par autodéclaration pendant l’entrevue d’étude Aux fins de notre analyse, nous avons compté en tant qu ‘«utilisateur PI» pour l’intervalle de mois précédent si elle a déclaré avoir pris un PI à tout moment pendant l’intervalleAnalyse statistique Notre analyse de la relation entre le taux d’événements et l’utilisation de PI comprend des parties: résumés empiriques du taux d’événements et pourcentage d’utilisation , agrégé par numéro de visite HERS, qui fournit une représentation grossière de l’association de l’utilisation de l’IP avec l’hospitalisation et le taux d’ER; La régression de Poisson à plusieurs niveaux permet un examen plus formel de l’effet de l’IP tout en contrôlant les facteurs cliniques et démographiques importants. Pour le résumé empirique, les taux d’hospitalisation longitudinale et d’ER ont été calculés en divisant le nombre d’événements par Nous avons utilisé la régression de Poisson à plusieurs niveaux pour modéliser le taux d’hospitalisations et de visites aux urgences en fonction de l’utilisation des IP depuis la dernière visite HERS oui ou non et d’autres covariables. d’autres covariables étaient l’âge en années, la race afro-américaine, blanche et hispanique ou “autre”, la catégorie de risque de transmission contact hétérosexuel vs UDI, le nombre de cellules CD à l’enrôlement & lt; cellules / ml, – cellules / ml et & gt; cellules / mL, et la charge virale plasmatique à l’enrôlement & lt; copies / mL, – copies / mL, -, copies / mL et & gt ;, copies / mL Une variable indicatrice pour chaque numéro de visite HERS a été incluse pour tenir compte des fluctuations temporelles sous-jacentes du taux Tous les effets covariés sont rapportés en termes de taux RRs Le modèle multiniveau est une formulation de régression standard pour les données longitudinales, car il rend compte explicitement des variations entre sujets et entre sujets. Au premier niveau, le logarithme naturel du taux moyen d’hospitalisation est modélisé comme une fonction linéaire des variables explicatives au niveau sujet. le temps écoulé entre les visites varie selon le sujet et la visite, et parce que certaines visites sont complètement oubliées, un terme de décalage pour saisir des longueurs variables d’intervalles entre visites est inclus au premier niveau. Un effet aléatoire latent, spécifique à un sujet est également inclus. le premier niveau pour capturer la variation entre les sujets dans les modes d’utilisation sous-jacents, soit l’hospitalisation ou l’utilisation des urgences, selon le modèle. Au second niveau, les effets aléatoires sont les suivants: L’estimation du paramètre est effectuée au moyen de la quasi-vraisemblance pénalisée Une caractéristique importante de ce modèle est que le RR pour l’effet IP mesure la variation intra-sujet ou longitudinale relative de l’hospitalisation ou du taux de visites aux urgences associé à un modification du statut de PI, p. ex., le changement relatif de taux associé au passage d’un IP à un IP à un autre. Cela diffère de l’effet intersectoriel ou transversal, qui mesure la différence relative des taux entre les femmes prenant un IP et Les femmes qui ne tirent pas parti du modèle multiniveaux PIAn ont des hypothèses assez générales sur les données manquantes. En particulier, l’hypothèse est que les données manquantes sont manquantes au hasard , ce qui signifie que pour chaque sujet, la probabilité d’hospitalisation ou d’ER est manquant peut dépendre des données de taux observées disponibles et des covariables

Résultats

Les caractéristiques de base de notre échantillon sont présentées dans le tableau Les participants séropositifs étaient également répartis par site et avaient un âge moyen des années Soixante pour cent ont rapporté des antécédents d’UDI Parmi les sujets,% étaient afro-américains,% étaient blancs et% hispaniques ou “Autres” Nombre de cellules CD connues ont été répartis comme suit:% de patients avaient des comptes de & gt; cellules / ml,% comptait – cellules / ml, et% comptait le & lt; cellules / mL Les taux d’ARN VIH baseline déterminés par l’utilisation d’un test d’ADN b étaient de & lt ;, copies / mL pour ç% des patients. Parmi les sujets séropositifs, décédés avant la fin du suivi: morts de causes liées au VIH, est décédé de causes non liées au VIH et est décédé d’une cause inconnue

Tableau Vue largeTélécharger les caractéristiques de base des femmes séropositives au VIH dans une étude sur l’hospitalisation et l’utilisation des services d’urgenceTable View largeTélécharger les caractéristiques des femmes séropositives au VIH dans une étude sur l’hospitalisation et l’utilisation des services d’urgenceRésultats des tables de modèles de régression de Poisson et quantifier les associations potentielles taux et utilisation de l’IP au niveau individuel et également permettre l’ajustement pour les autres covariables Les estimations du modèle indiquent que pour les femmes avec un nombre de cellules CD initial de & lt; cellules / mL, l’utilisation de PI était associée à des taux réduits de visites aux urgences et d’hospitalisation chez les femmes séropositives. Les RR étaient de% IC, – pour les visites aux urgences et% IC, – pour les hospitalisations, représentant une réduction de% réduction du nombre d’hospitalisations Une faible numération des CD et un plus grand fardeau de virus au départ ont été associés à une augmentation significative des RR pour l’utilisation des ER: le taux de visites aux urgences était plus élevé% IC chez les patients ayant un nombre de cellules CD de & lt; cellules / mL que chez celles ayant un compte de cellules CD de & gt; cellules / mL Un plus grand fardeau de virus à l’inclusion était également fortement associé à des taux accrus de visites aux urgences P =, test de Wald for pour l’effet significatif de l’ARN du VIH; df = les RR pour chaque catégorie d’ARN du VIH de base apparaissent dans les tableaux et ceux qui ont des antécédents de drogues injectables ont eu des taux accrus d’utilisation des ER RR; % IC, -, et le taux de visites à l’urgence était significativement plus faible à un site RR; % CI, –

L’effet de l’IP chez les femmes infectées par le VIH, tel que déterminé par la régression de Poisson à multiniveauxTable View largeTélécharger l’effet de l’utilisation des inhibiteurs de la protéase et des caractéristiques de base sur les visites aux urgences chez les femmes infectées par le VIH, comme déterminé par une régression de Poisson à plusieurs niveaux

L’effet de l’inhibiteur de la protéase et les caractéristiques de base sur les hospitalisations chez les femmes infectées par le VIH, tel que déterminé par la régression de Poisson à plusieurs niveauxTable View largeTélécharger régression Dans l’analyse des taux d’hospitalisation, des effets similaires du nombre de cellules CD initiales et des niveaux d’ARN du VIH ont été trouvés Femmes avec des numérations de cellules CD de & lt; cellules / mL ou – cellules / mL étaient significativement plus susceptibles d’être hospitalisées que ne l’étaient les femmes ayant un taux initial de cellules CD de & gt; cellules / mL pour les femmes ayant un nombre de cellules CD de & lt; cellules / ml, le RR était [% CI, -]; pour les femmes ayant un nombre de cellules CD de – cellules / mL, le RR était de [% CI, -] Niveaux basaux d’ARN du VIH de & gt; copies / mL étaient significativement associés à des taux accrus d’hospitalisation pour toutes les catégories de charges virales pour – copies / ml, le RR était [% CI, -]; pour -, copies / ml, le RR était [% IC, -]; pour & gt ;, copies / ml, le RR était [% CI, -] L’histoire de l’utilisation de drogues injectables était associée à une augmentation du taux d’hospitalisation – elle était supérieure au taux pour les patients sans antécédent% CI, – Nous n’avons trouvé aucune l’effet de l’âge ou de la race dans l’une ou

Discussion

Notre analyse indique que, parmi les femmes dont le nombre de cellules CD initiales était le plus bas, les taux de visites aux urgences et d’hospitalisations étaient significativement plus faibles après les intervalles où les IP étaient prises; ce n’était pas le cas chez les femmes dont les numérations globulaires de CD étaient plus élevées. Les faibles taux de cellules CD initiales, les charges virales élevées et les antécédents d’UDI étaient indépendamment associés à une augmentation de l’ER et des hospitalisations, mais aucun effet de l’âge ou de la race. le début de l’étude a prédit des taux plus élevés d’hospitalisations et d’utilisation des salles d’urgence malgré l’utilisation récente des IP Ceci est cohérent avec d’autres données récentes montrant moins de bénéfice d’un traitement très puissant chez les patients immunodéprimés avancés; ces données ont guidé les recommandations récentes pour commencer une thérapie antirétrovirale puissante avant que le nombre de cellules CD diminue à & lt; cellules / mL Bien que les hospitalisations et les visites aux urgences aient diminué significativement au fil du temps parmi la cohorte infectée par le VIH, on a observé une tendance à la hausse des hospitalisations et des visites aux urgences vers la fin de la période de suivi. Une analyse plus approfondie des diagnostics de décharge peut révéler un changement qualitatif, comme un changement de maladies opportunistes et une augmentation de la maladie liée au médicament ou au foie. Les données du HERS sont particulièrement bien adaptées aux comparaisons impliquant l’utilisation de PI, parce qu’aucune femme ne prenait un IP à l’inscription; Ainsi, toute utilisation initiale de PI est incidente Comme toute analyse impliquant des variables explicatives variables dans le temps, ces résultats doivent être interprétés avec prudence et les sources de biais potentielles délimitées. Une caractéristique importante de notre modèle est l’interprétation intra-sujet En ce qui concerne les sources de biais, les biais de sélection potentiels dus à l’attrition doivent être corrigés. Les taux d’abandon et de mortalité ne sont pas anodins, ce qui augmente la possibilité que la diminution des hospitalisations et des urgences les taux au fil du temps sont attribuables, au moins en partie, au fait que des femmes en meilleure santé sont suivies pendant de plus longues périodes. Par conséquent, si le bénéfice de l’utilisation des IP a été observé chez les femmes ayant des numérations CD initiales de & lt; cellules / mL est dérivé principalement des survivants à long terme dans cette strate, alors nos RR estimés quantifiant les effets d’IP peuvent être surestimés Cependant, parce que nos effets estimés sont prononcés, nous soupçonnons que l’utilisation d’IP serait bénéfique même après prise en compte de Bien que la course ait été associée à l’utilisation tardive d’un traitement antirétroviral puissant et à des retards d’hospitalisation dans d’autres études, l’effet peut avoir été entravé par des facteurs tels que l’antécédent d’UDI et le statut d’assurance. Dans l’analyse HERS, l’histoire de l’utilisation de drogues injectables était un facteur de risque important pour des taux plus élevés d’hospitalisation et d’utilisation des urgences, et il se peut que être secondaire à une mauvaise observance des médicaments antirétroviraux La race n’était pas un facteur de risque significatif d’hospitalisation ou d’utilisation des ER dans l’âge HERSY était un facteur de risque. r pour l’augmentation des taux de visites aux urgences et d’hospitalisations dans l’étude sur l’utilisation des services et des coûts du VIH , mais l’âge n’a pas été considéré comme un facteur de risque important pour les visites aux urgences ou l’hospitalisation. Nous n’avons pas trouvé de variation significative du taux d’hospitalisation entre les sites HERS, mais le site présentait un taux significativement plus faible de visites aux urgences. La base du taux inférieur d’utilisation des urgences sur le site est Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse ou les combinaisons triples d’inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse n’étaient pas largement utilisés chez les femmes du groupe HERS. Par conséquent, cette étude pourrait évaluer uniquement les associations de médicaments antirétroviraux hautement actifs à base d’IP. Un examen plus approfondi de l’utilisation des IP au fil du temps, y compris les raisons de l’arrêt du traitement et le niveau d’adhésion chez les participantes au HERS, améliorera notre compréhension des résultats chez les femmes ayant une infection à VIH avancée. Infection par le VIH

Remerciements

Nous remercions Jenifer Allsworth de Brown University, pour son aide dans la gestion de bases de données et la programmation statistique, et Timothy Flanigan, Alan Greenberg, John Karon et Ira Wilson, pour leurs commentaires utiles