Purpura Fulminans due à Staphylococcus aureus

Contexte Purpura fulminans est une maladie aiguë communément associée à la méningococcémie ou streptococcose invasive, caractérisée typiquement par une coagulation intravasculaire disséminée et des lésions cutanées purpuriques. Dans cet article, nous rapportons les premiers cas de purpura fulminans directement associés à Staphylococcus aureus. Des souches qui produisent des niveaux élevés de toxines du syndrome de choc toxique – TSST-, entérotoxine staphylococcique sérotype B SEB, ou entérotoxine staphylococcique serotype C SECMethods cas ont été identifiés dans la zone métropolitaine de Minneapolis-St Paul, Minnesota pendant – S aureus infection a été diagnostiquée sur La capacité des organismes isolés à produire des PVL de TSST, de SEB, de SEC et de Panton-Valentine a été déterminée. Les niveaux de TSST, de SEB et de SEC ont également été quantifiés après une croissance in vitro. des organismesRésultats Dans les cas, le S aureu infectant La souche S aureus infectante a été isolée seulement des voies respiratoires, ce qui indique que le purpura fulminans et le syndrome de choc toxique résultaient d’une exotoxine et / ou d’autres facteurs de l’hôte plutôt que d’une septicémie. les patients ont également eu une pneumonie nécrosante, et le S aureus isolé était une souche résistante à la méthicilline qui a produit SEC et PVL Seuls les patients ont survécu, et des survivants ont reçu des protéines activées CConclusions Staphylococcus purpura fulminans peut être une maladie émergente associée à superantigène Les médecins doivent être conscients de cette maladie

Staphylococcus aureus provoque la maladie par l’invasion et l’élaboration d’exotoxines Parmi les exotoxines produites par S aureus est une famille appelée “superantigènes” sur la base de leur activation non spécifique antigène-spécifique des cellules T Superantigènes comprennent toxique syndrome de choc toxique- Sérotypes des entérotoxines TSST et staphylococciques AR Les superantigènes se lient aux molécules majeures du complexe II d’histocompatibilité et pontent certaines régions variables de la chaîne β du récepteur des cellules T VβTCR Ceci déclenche une libération massive de cytokines par les macrophages IL-β et TNF-α et Les cellules T IL-, IFN-γ et TNF-β se manifestent par un syndrome de choc toxique Par exemple, TSST- active toutes les cellules T portant VβTCR et étend ces cellules de la proportion normale de% -% à% -% de tous les T Cellules au cours du syndrome de choc toxique Tous les superantigènes ne sont pas associés de manière égale au syndrome de choc toxique Entérotoxines TSST et staphylococciques Les sérotypes B SEB et C SEC représentent la plupart des cas, probablement l’utilisation de ces toxines sont faites à des concentrations élevées par rapport aux autres superantigènes Purpura fulminans est synonyme de méningococcémie sévère à la plupart des médecins Ceci est dû au pourcentage élevé de cas de méningococcémie aiguë% à% aboutissant au purpura fulminans Cependant, le méningocoque Les infections sont relativement rares: seuls des cas de bactériémies et / ou de méningites à méningocoque ont été signalés aux États-Unis en . Ainsi, les cas de purpura fulminans étaient dus à la méningococcémie aux États-Unis cette année. méningococcémie, mais parce qu’elle n’est pas classée par les Centers for Disease Control comme une maladie à déclaration obligatoire, des données précises sur l’incidence ne sont pas disponibles. Une étude de tous les rejets hospitaliers pour New York City, New York, bactériémie parmi les rejets non-obstétriques Extrapolant ces chiffres au million de rejets hospitaliers estimés Chaque année aux Etats-Unis, nous prévoyons un total de cas de bactériémies à S aureus Ainsi, la fréquence des bactériémies à S aureus peut être plus importante que celle des méningococcémies. Les infections à S aureus sont rarement compliquées par le purpura fulminans [ -] En fait, purpura fulminans n’a pas compliqué la bactériémie à S aureus dans aucun des cas rapportés à l’ère pré-antibiotique ou dans les cas associés à la communauté rapportés récemment Nous avons récemment observé des patients atteints de purpura fulminans à S aureus bactériémie et / ou pneumonie Quatre de ces cas sont survenus chez des jeunes adultes autrement en bonne santé et ont eu lieu chez des femmes. Ces cas sont tous survenus dans la région de Minneapolis-St Paul, Minnesota, en l’espace d’un an. Les souches S aureus ont produit des TSST, SEB ou SEC Purpura fulminans en raison de S aureus peut être une entité clinique émergente

Patients, matériaux et méthodes

Les patients étudiés provenaient de la région de Minneapolis-St Paul, et les cas se sont produits au cours des années – Des cultures bactériologiques et des tests de sensibilité à la méthicilline ont été effectués dans les laboratoires hospitaliers admis. Les sous-cultures ont été envoyées au laboratoire Schlievert pour le superantigène Panton-Valentine leukocidin PVL testingTSST-, Les souches ont été striées dans des zones localisées sur des plaques de gélose Todd Hewitt BD et ont été cultivées pendant une nuit à ° C. Ensuite, des antisérums de lapin monospécifiques contre TSST, SEB ou SEC ont été ajoutés aux puits. Les plaques ont été incubées pendant un h supplémentaire et ont été examinées pour des lignes de précipitation indiquant l’identité immunologique des toxines produites par les souches, avec des toxines témoins purifiées ajoutées à d’autres puits adjacents. Les souches S aureus ont également été cultivées jusqu’à la phase stationnaire à ° C, en secouant dans un milieu de cœur de boeuf dialyzable qui favorise le superantig Les fluides de culture ont été traités avec des volumes d’éthanol ° C pour précipiter les superantigènes, les précipités ont été remis en suspension à% des volumes de fluide de culture d’origine, la matière insoluble a été éliminée par centrifugation et les superantigènes ont été quantifiés par immunoblot d’une comparaison de la densité de bande après le développement d’anticorps, avec des densités de bande déterminées à partir de toxines purifiées. La présence du gène PVL a été déterminée par PCR, amorce directe, ‘-GGCCTTTCCAATACAATATTGG-‘; amorce inverse, ‘-CCCAATCAACTTCATAAATTG-‘ La présence de protéine PVL a été évaluée par dosage biologique La présence de l’élément ADN de résistance à la méthicilline, mecA, a été déterminée par PCR amorce directe, ‘-GGGTACAAGATGATACC-‘; primaire inverse, ‘-GGTGCGTTAATATTGCC-‘

Résultats

Les patients atteints de purpura fulminans et de septicémie staphylococcique

L’intubation a également augmenté beaucoup S aureus, qui a produit SEC et PVL par PCR mais pas TSST- ou SEBProgressive ischémie des jambes a nécessité des amputations bilatérales sous le genou Les cultures sanguines sont restées positives pour S aureus Le traitement a été retiré, et le patient est décédé le jour de l’hospitalisation L’examen post-mortem a révélé un purpura massif Des infarctus focaux étaient présents dans le foie, la rate, le rein gauche et le coeur. Endocardite absente Les poumons étaient œdémateux sans signe de pneumonite De multiples infarctus «bassins versants» étaient présents dans le cerveau, ainsi que des microabcès focaux multiplesPatient A -year Une infirmière âgée a noté un début soudain de fièvre et de frissons accompagné de douleurs intenses au bas du dos et à la hanche, suivies de myalgies diffuses et de faiblesse. L’examen aux urgences a révélé les signes vitaux suivants: température, ° C ° F; fréquence cardiaque, battements / min; et pression artérielle, / mm Hg Une éruption cutanée maculaire diffuse a été notée sur les bras, le cou, l’abdomen et les zones prébibiales. Les valeurs de laboratoire étaient les suivantes: hémoglobine, g / dL; Nombre de globules blancs, cellules / mm% neutrophiles et formes de bandes élevées [non quantifiées]; numération plaquettaire, plaquettes / mm; azote sérique du sang sérique, mg / dL; créatinine, mg / dL; et le bicarbonate, mmol / L Urinalysis révélé – WBCs / hpf de champ de forte puissance et des niveaux modérés de bactéries Le niveau de CPK était UI / L, et les résultats de radiographie thoracique étaient normauxDurant le h suivant, le patient a développé un purpura significatif sur le cou, poitrine, bras et zones prébibiales, en plus des insuffisances respiratoires et rénales aiguës Une ventilation assistée et une hémodialyse ont été nécessaires. La numération plaquettaire a diminué, plaquettes / mm Plusieurs échantillons sanguins obtenus au moment de l’admission en hôpital ont augmenté en MSSA en culture. production de SEB μg / mL et négatifs pour la production de TSST- et SEC Les résultats de culture d’urine étaient négatifs Le patient a reçu de la nafcilline par voie intraveineuse Le purpura s’est stabilisé et la numération plaquettaire a été normalisée L’IRM a révélé plusieurs petites densités de liquide dans la droite piriformis et obturator muscles internus Tentative d’aspiration de ces lésions a échoué Desquamation de la pa Le purpura a guéri spontanément, à l’exception des lésions les plus profondes de la jambe, qui se sont ulcérées et sont devenues secondairement infectées par le S aureus résistant à la méthicilline MRSA et les espèces d’Enterococcus sensibles à la pénicilline. La patiente a rapporté avoir de la fièvre, de la myalgie et de l’arthalgie pendant des jours, suivie d’une extrême faiblesse et d’une incapacité à marcher. La patiente avait des antécédents d’arthrite rhumatoïde juvénile. Le léflunomide mg qd et l’adalimumab mg sc par semaine Lors de la présentation aux urgences, elle était confuse et avait une pression artérielle de / mm Hg, une fréquence cardiaque de battements / min, et une température de ° C ° F Son taux d’hémoglobine était de g / dL, son nombre de globules blancs était, cellules / mm, et sa numération plaquettaire était, plaquettes / mm Les études de laboratoire ont révélé les valeurs suivantes: glucose sérique, mg / dL; bicarbonate sérique, mmol / L; calcium, mg / dL; albumine, g / dL; aspartate aminotransférase, U / L; l’alanine aminotransférase, U / L; la phosphatase alcaline, U / L; bilirubine, mg / dL; azote uréique sanguin, mg / dL; créatinine sérique, mg / dL; lactate, mmol / L; Quotient international normalisé, ; temps de thromboplastine partielle, s; et fibrinogène, mg / dL L’analyse d’urine a révélé une densité de – RBC / hpf, – WBCs / hpf, et une distribution granulaire de – Les résultats de la radiographie thoracique du patient étaient normaux. On lui a administré du dextrose, une hydratation agressive et de la dopamine. hôpital de soins tertiaires L’examen clinique a montré des extrémités fraîches avec des orteils pourpres, des lésions pétéchiales sur le tendon d’Achille et le haut du dos, des nodules rhumatoïdes sur les gaines des tendons extenseurs et une sensibilité abdominale non spécifique. PCO, mm Hg; PO, mm Hg; et le bicarbonate, mmol / L Les cultures de sang ont produit MSSA et Escherichia coli, et les cultures de sang fongiques ont augmenté Candida albicans Les cultures d’urine ont donné, -, S aureus / mL et les spécimens de l’épaule gauche et du genou gauche Les souches étaient positives pour la production de CES μg / mL et PVL par PCR mais étaient négatives pour la production de TSST et de SEB. Le patient a été traité par vancomycine, gentamicine, gatifloxacine et fluconazole, ainsi que par le lévartérénol, la vitamine K, les transfusions de plaquettes et hémodialyse Elle a développé une insuffisance rénale et respiratoire progressive et un coma purpura étalé sur les bras, les pieds, les jambes et le tronc. Le jour, une desquamation étendue a été notée sur les bras, les jambes, le visage et le tronc. Le patient est décédé le jour de l’hospitalisation

Vue de la figure grandDownload slideLower extrémité purpura chez le patient Figure Voir grandDownload slideLower extrémité purpura chez le patient

Patients atteints de purpura fulminans n’ayant pas eu de sepsis staphylococcique

Il a été amené aux urgences. Ses signes vitaux étaient les suivants: température, ° C ° F; fréquence cardiaque, battements / min; pression sanguine, / mm Hg; L’examen initial a révélé une détresse respiratoire marquée, pas de pétéchies, cou souple, pas de souffle cardiaque, diminution des bruits respiratoires dans le champ pulmonaire inférieur droit, absence de sensibilité abdominale et absence de données neurologiques focales. mm Hg Les études initiales sur les gaz du sang artériel ont révélé les valeurs suivantes: pH; PCO, mm Hg; PO, mm Hg; bicarbonate, mmol / L; et BE, – sur une FIO de%. Les valeurs du nombre de cellules sanguines complètes étaient les suivantes: nombre de globules blancs, cellules / mm% de neutrophiles,% de bandes,% de métamyélocytes et% de myélocytes; Le taux de créatinine sérique était de mg / dL et le taux d’azote uréique sanguin était de mg / dL. Une radiographie thoracique montrait un infiltrat important dans le lobe inférieur droit. Le patient a subi une intubation au service des urgences; commencé à recevoir des fluides intraveineux, du lévartérénol, du bicarbonate de sodium, du céfotaxime et de l’azithromycine; Le patient a rapidement développé une hypotension, une anurie et une acidose métabolique qui s’aggravait, malgré une réanimation liquidienne agressive et du lévarterénol. Sa peau est devenue tachetée et un purpura s’est développé sur ses lèvres et ses genoux. Des études de coagulation supplémentaires ont révélé un rapport international normalisé Au cours de la période h suivante, le purpura a progressé pour couvrir tout son corps. Des tentatives ont été faites pour se procurer du concentré de protéine C activé, à savoir de la drotrécogine, un taux de thromboplastine partielle activé et un nombre de plaquettes / mm. [Xigris; Eli Lilly] sur une base de compassion, mais le patient est mort après l’intubation, avant l’arrivée de la drotrécogine. Des échantillons de sputum obtenus pour la culture après intubation ont donné un grand nombre de SARM également positifs pour la mecA qui était sensible à l’érythromycine, la clindamycine et la lévofloxacine. , triméthoprime-sulfaméthoxazole, tétracycline et vancomycine Le S aureus semble être une souche de SARM associée à la communauté; Il a produit SEC ~ μg / mL mais pas TSST ou SEB, et il a produit PVL et contenait le gène PVL, tel que déterminé par PCR Les cultures sanguines étaient négatives pour S aureus Les études sérologiques n’ont révélé aucun anticorps IgM détectable aux virus grippaux A ou B Postmortem lung les échantillons de tissu étaient négatifs pour les virus en culture, mais ils ont donné la même souche de MRSA que les échantillons d’expectoration émulsionner. L’examen post-mortem a révélé un purpura diffus de la peau et une pneumonie nécrosante aiguë diffusePatiente Une femme âgée d’un an Mal de gorge, nausée, vomissement, arthralgie et myalgie À l’admission, dyspnée et cyanose étaient présentes et la tension artérielle du patient était impossible. La patiente était en bonne santé et n’avait pas ses règles. L’examen physique révélait que son visage et ses lèvres étaient cyanosés. présent dans les deux flancs Les études de laboratoire ont révélé les valeurs suivantes: hémoglobine, g / dL; Nombre de globules blancs, cellules / mm; numération plaquettaire, plaquettes / mm; Quotient international normalisé, ; temps de thromboplastine partielle, s, produits de dégradation de fibrinogène / fibrine FDP, & gt; pg / ml; créatinine sérique, mg / dL; azote uréique sanguin, mg / dL; calcium, mg / dL; et CPK, IU / L Les mesures de gaz sanguin artériel ont révélé les valeurs suivantes: pH; PCO, mm Hg; et PO, mm Hg sur un FIO de% par masque Le niveau sérique d’acide lactique était de mmol / L Les radiographies thoraciques initiales ont montré des infiltrats interstitiels centraux subtils Examen des sécrétions endotrachéales révélées & gt; WBC / hpf et & lt; cellules souches épithéliales / hpf et cultivées% MSSA et% autres bactéries Les souches S aureus étaient positives pour la production de TSST-μg / mL et étaient négatives pour la production de SEB et SEC Les hémocultures ont produit des staphylocoques à coagulase négative en bouteille seulement. Elle a subi une intubation et une thérapie avec la vancomycine, la clindamycine et le lévarterénol a été initiée. Sa tension artérielle s’est améliorée. Le lendemain, un purpura extensif a été noté sur les extrémités du patient, avec des lésions éparses sur le torse. , plaquettes / mm, son ratio normalisé international était, son temps de thromboplastine partielle était s, et son FDP est resté & gt; μg / mL La patiente a développé un syndrome de détresse respiratoire aiguë et une insuffisance rénale aiguë, et elle est restée sous la dépendance de la patiente. Elle a commencé à recevoir la protéine C activée, à savoir la drotrécogine; perfusion mg / kg / h pour h Amélioration de l’état du patient Le purpura a évolué vers une nécrose cutanée du bout des doigts, des orteils et de la plante des pieds. Les tests sérologiques de phase aiguë et de convalescence ont été négatifs pour les virus grippaux A et B. Elle a été renvoyée dans une unité de réadaptation et a été réadmise à l’hôpital pour des amputations bilatérales de la jambe sous le genou.

Figure Vue largeTélécharger la lame Nécrose de la peau du bas du pied A, du haut du pied B et de la main C du patient, suivant le purpura associé à sa maladieFigure Voir grandTélécharger la diapositive Nécrose cutanée du bas du pied A, le haut du pied B, et la main C du patient, suite à un purpura associé à sa maladie Un résumé des résultats pour ces patients est présenté dans le tableau

Tableau View largeTélécharger la diapositiveDescription des patients atteints de purpura fulminansTable Voir grandDownload slideDescription des patients atteints de purpura fulminans

Discussion

Cette étude décrit des patients atteints de S aureus purpura fulminans et de syndrome de choc toxique. Ces patients ont été vus dans la région de Minneapolis-St Paul pendant la période de – Quatre des patients étaient auparavant en bonne santé et des patients étaient des femmes. S aureus produisant du superantigène, mais chez les patients, les résultats de la culture sanguine étaient négatifs; Ces patients ont été testés positifs pour le S aureus produisant du superantigène dans les voies respiratoires. Nous supposons que les caractéristiques cliniques du purpura fulminans et du syndrome de choc toxique chez ces patients résultent de la libération massive de cytokines induite par les souches S aureus. pour décrire l’apparition rapide d’un purpura accablant et d’une nécrose cutanée chez les enfants et associée à une infection bactérienne La méningococcémie est de loin l’infection la plus fréquemment attribuée au purpura fulminans, suivie d’une infection streptococcique Des études récentes indiquent que ce syndrome peut être le résultat d’une carence en protéine S ou C auto-immune Au fil du temps, le terme a également été appliqué aux cas de purpura fulminans survenant en cas de septicémie accablante, à savoir «purpura fulminans associé à la sepsie». sont les principales caractéristiques de ce syndrome: grandes lésions cutanées purpuriques; fièvre; hypotension; et coagulation intravasculaire disséminée Les cas de purpura fulminans rapportés ici suggèrent que les infections à S. aureus sont maintenant associées au purpura fulminans avec le syndrome de choc toxique qui l’accompagne Un cas a été causé par une souche de SARM associée à la communauté. Souches de SARM, l’organisme a produit le superantigène SEC et avait le gène de la PVL [,,] On suppose que l’une ou les deux exotoxines staphylococciques ont causé la pneumonie nécrosante de ce patient et des symptômes semblables au syndrome de choc toxique. Ces toxines sont des superantigènes responsables de la plupart des cas de syndrome de choc toxique Les superantigènes induisent un syndrome de choc toxique par induction de cytokines pro-inflammatoires massives. des cellules T et des macrophages L’hypotension et le choc associés au syndrome de choc toxique sont Considérée comme due au TNF-α et au TNF-β La fièvre est presque certainement dépendante de l’IL-β Enfin, la libération de cytokines massives déclenche probablement de multiples voies inflammatoires, dont la cascade procoagulante, forme, se manifeste comme purpura fulminans Étonnamment, seuls nos patients ont développé l’éruption typique “coup de soleil” emblématique du syndrome de choc toxique Ainsi, l’éruption purpurique observée chez nos patients peut indiquer une forme plus grave de syndrome de choc toxique les présentations cliniques de tous les patients étaient identiques à celles observées chez les patients atteints de méningococcémie fulminante, ce qui constituait le diagnostic clinique initial. Les patients atteints de méningococcémie fulminante sont connus pour avoir des taux plasmatiques de protéine C activée significativement réduits à la suite d’un dysfonctionnement de la protéine endothéliale Voie d’activation du C La protéine C activée n’est pas seulement un anticoagulant mais également un important modulateur de la réponse inflammatoire Méningococcémie est généralement beaucoup plus prédisposé que d’autres types de bactériémies à provoquer un dysfonctionnement de la voie de la protéine C activée Cependant, les cas rapportés dans cette étude suggèrent que les maladies de S aureus conduisent de plus en plus à un syndrome clinique identique car les maladies de S aureus ne sont pas à déclaration obligatoire, Sur la base de notre expérience, nous recommandons fortement que les patients qui présentent des purpura fulminans reçoivent un traitement antibiotique actif non seulement contre Neisseria meningitidis, mais aussi contre le risque de survenue de purpura fulminans. et streptocoques, mais aussi contre le SARM On devrait également envisager une administration précoce de la protéine C activée, la drotrécogine, afin de minimiser les lésions cutanées purpuriques et de réguler à la baisse la cascade inflammatoire avant que la lésion tissulaire irréparable ne se produise. syndrome de choc toxique est médiée par des superantigènes, il est possible que l’immunoglobuline intraveineuse lin-thérapie peut être indiquée, parce que ces préparations contiennent des anticorps significatifs contre les exotoxines responsables

Remerciements

Timothy Leonard est remercié pour son aide avec les photographiesSupport financier HL [de l’Institut national du poumon et du sang] et subvention de formation T-HD- [à MLP] Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: no conflicts