Des doses plus élevées d’azithromycine sont plus efficaces dans le traitement de l’amygdalite streptococcique du groupe A

Contexte L’azithromycine est devenue un choix fréquent pour le traitement de l’amygdalopharyngite streptococcique du groupe A. Dans cette étude, notre objectif était de déterminer la dose optimale d’azithromycine pour le traitement de l’amygdalopharyngite chez les enfants et les adultes en analysant des essais utilisant différents schémas posologiques. méta-analyse d’essais contrôlés randomisés impliquant une confirmation bactériologique de l’amygdalopharyngite GAZ, une assignation aléatoire pour recevoir soit un antibiotique azithromycine ou un comparateur d’un jour, et une évaluation de l’éradication bactériologique par culture de gorge après traitement. Les principaux résultats d’intérêt étaient les taux de guérison bactériologiques et cliniques localisation. Dix-neuf essais impliquant des patients ont été inclus dans l’analyse. Un essai a utilisé un cours de jour de différents antibiotiques de comparaison, et des essais ont comparé des schémas posologiques d’azithromycine avec un traitement quotidien d’un antibiotique de comparaison; tous les autres essais ont comparé le schéma posologique de l’azithromycine à un traitement d’un jour par un antibiotique de comparaison. Chez les enfants, l’azithromycine administrée à raison de mg / kg par traitement était supérieure à celle des comparateurs de jour P & lt; , l’échec de l’antibiothérapie étant plus fréquent chez les patients recevant les antibiotiques par jour. L’azithromycine administrée à raison de mg / kg par traitement était inférieure à celle des comparateurs P =, avec des échecs bactériens plus fréquents chez les patients recevant de l’azithromycine. les schémas posologiques de jour étaient inférieurs aux schémas posologiques des jours P = Chez les adultes, aucune étude n’a comparé les doses en poids Les régimes de trois jours de mg / jour ont montré une tendance favorisant l’azithromycine par rapport aux cours des comparateurs P =; Les taux de guérison clinique étaient significativement différents pour les différents régimes d’azithromycine, avec des différences qui ressemblaient à celles du taux de guérison bactérienne. Conclusion Cette analyse suggère que l’azithromycine administrée à la posologie de mg / kg chez les enfants ou administrée jours à une dose de mg / jour chez les adultes est plus efficace que d’autres régimes de traitement dans la production d’éradication et de guérison clinique de l’amygdalopharyngite GAZ

Streptococcus pyogenes streptocoque du groupe A [GAS] est la cause bactérienne la plus fréquente de l’amygdalopharyngite nécessitant un traitement antibiotique La prévention du rhumatisme articulaire aigu est l’objectif principal du traitement, bien que l’antibiothérapie puisse également soulager les signes et symptômes de l’infection, raccourcir la période infectieuse, et prévenir les complications suppuratives La pénicilline a été recommandée comme médicament de choix pour le traitement de l’amygdalopharyngite à SAG […] Les directives publiées par l’Infectious Diseases Society of America recommandent l’érythromycine comme traitement pour les patients allergiques à la pénicilline [ Malheureusement, environ un tiers des patients ne terminent pas le traitement par l’érythromycine en raison d’effets indésirables médicamenteux. La nécessité de doses quotidiennes multiples et de régimes de traitement de jour compromet également l’efficacité du traitement par érythromycine. Les effets indésirables gastro-intestinaux sont fréquents avec l’érythromycine. ils limitent son utilité [- En raison des obstacles importants liés à l’érythromycine, l’azithromycine est devenue un choix fréquent pour le traitement de l’amygdalopharyngite à SAG aux États-Unis, grâce à sa posologie uniquotidienne quotidienne ou à son faible risque d’effets indésirables gastro-intestinaux. l’azithromycine est approuvée pour le traitement de l’amygdalopharyngite chez les enfants selon un régime de mg / kg par jour pendant plusieurs jours; En dehors des États-Unis, le régime de traitement approuvé pour les enfants est – mg / kg par jour pendant des jours. Aux États-Unis, un régime d’azithromycine est approuvé pour le traitement de l’amygdalopharyngite chez les adultes; En dehors des États-Unis, un régime d’une journée est approuvé Cette étude utilise des techniques méta-analytiques pour évaluer les essais contrôlés, randomisés et publiés impliquant l’amygdalopharyngite pour déterminer le traitement optimal de l’azithromycine. Les résultats suggèrent fortement que les agences de réglementation aux États-Unis et en Europe ont autorisé l’azithromycine pour des durées de traitement et / ou des dosages sous-optimaux, par rapport à la thérapie standard

Méthodes

Des essais contrôlés randomisés d’azithromycine et d’antibiothérapie de comparaison pour le traitement de l’amygdalopharyngite chez les enfants et les adultes ont été identifiés à partir des recherches dans la base de données MEDLINE qui contient des citations de la base de données Embase contenant des citations de restriction de la langue; les termes de recherche utilisés étaient «pharyngite streptococcique», «amygdalite streptococcique», «azithromycine», «macrolide», «céphalosporine» et «pénicilline». Les listes de référence des essais inclus et des articles de revue pertinents ont été examinés pour identifier d’autres essais. La conférence Interscience sur les agents antimicrobiens et la chimiothérapie, la Société américaine des maladies infectieuses et la Society for Pediatric Research ont été consultées pour identifier les essais pertinents qui n’avaient pas encore été publiés. Comparaison entre l’azithromycine et l’antibiothérapie de référence pour l’amygdalopharyngite GAS les infections ont été examinées indépendamment par les auteurs pour inclusion selon les critères suivants: confirmation bactérienne de l’amygdalopharyngite à l’inscription à l’étude; affectation aléatoire au traitement à l’azithromycine ou traitement d’un jour par un antibiotique de comparaison; La qualité des essais inclus a été évaluée à l’aide de l’échelle de Jadad. L’échelle attribue les scores de l’essai de qualité la plus faible à l’essai de qualité la plus élevée sur la base des critères suivants: répartition aléatoire du traitement et spécification de la méthode appropriée, telle qu’une table de nombres aléatoires, dans le texte des points d’essai; points de conception d’essai en double aveugle; Le principal résultat d’intérêt était la guérison bactériologique, définie comme l’incapacité à isoler le SGA des cultures d’échantillons d’écouvillonnages de la gorge obtenus après la fin de l’antibiothérapie. La plupart des essais avaient un «début» et un «échec précoce». évaluation de suivi tardive; Le résultat d’intérêt secondaire était la guérison clinique, définie comme l’absence de SGA sur la culture de la gorge et la résolution ou l’amélioration des signes et symptômes de l’infection par le SGA La méta-analyse a été réalisée en utilisant Revman, version Cochrane. Les différences dans les taux de guérison bactériologiques après le traitement par l’azithromycine, comparées aux traitements antibiotiques après le traitement, ont été calculées et exprimées en OR avec% d’IC. de & gt; ont indiqué un taux de guérison bactériologique plus élevé pour le traitement par l’azithromycine que pour les séries OR de traitement antibiotique pour les essais individuels, et un OR résumé a été déterminé pour les essais regroupés en essais pédiatriques et adultes et regroupés par dose mg / kg total Deux méthodes ont été utilisées pour calculer les OR: le modèle à effets fixes Peto , qui suppose l’homogénéité de l’essai, et le modèle à effets aléatoires DerSimonian et Laird [ ], qui suppose une hétérogénéité d’essai L’hétérogénéité statistique entre les essais a été évaluée par χ analyse

Résultats

Les recherches MEDLINE et Embase ont donné des citations, dont des essais cliniques randomisés comparant un traitement de courte durée, c’est-à-dire, & lt; jours avec un traitement de jour pour l’amygdalopharyngite GAZ Six essais ont été identifiés à partir des listes de référence Quarante-quatre citations ont été évaluées selon les critères d’inclusion Vingt-cinq de ces essais ont été exclus de la méta-analyse pour les raisons suivantes: le traitement de cours n’a pas utilisé l’azithromycine; les données présentées étaient une nouvelle publication de données antérieures déjà présentes dans les essais inclus dans la méta-analyse; ou la publication n’a pas pu être obtenue pour la revue This left publications ; parmi ceux-ci, des publications de différents antibiotiques de comparaison , des publications utilisant différents schémas posologiques pour l’azithromycine, et des publications étaient des résumés présentés lors de conférences nationales Quatorze des essais étaient des études pédiatriques et des essais adultes Six antibiotiques différents ont été utilisés comme médicaments de comparaison, la pénicilline étant utilisée le plus fréquemment dans les essais. La dose totale d’azithromycine était soit mg / kg par jour, soit par jour ou mg / kg par jour et par jour. kg par jour pendant jours – ou mg / kg en mg / kg pendant jours ou mg / kg / jour pour jours dans les essais pédiatriques Dans les essais adultes, la dose d’azithromycine était soit mg le jour et mg jours par jour schémas posologiques ou mg selon les jours et les jours Pour les essais de l’azithromycine, la durée du traitement était de plusieurs jours dans les essais et de quelques jours dans les essais.

Les détails méthodologiques des essais comparant la thérapie à l’azithromycine avec l’antibiothérapie par comparaison au traitement de l’amygdalopharyngite streptococcique à streptocoque du groupe A. aspects méthodologiques des essais inclus Le score moyen de qualité Jadad ± écart-type pour les essais, à l’exclusion des résumés, était de ±, sur un score maximal de; % des essais étaient d’un score de Jadad de qualité relativement élevée, & gt; Un essai était en double aveugle, et un autre essai avait aveuglé les bras azithromycine. Les investigateurs ont été aveuglés à la répartition du traitement dans d’autres essais Cinq des essais [-,,] ont été menés dans plusieurs sites de traitement ambulatoire. États-Unis Les essais restants ont été menés dans des pays autres que les États-Unis. Tous les essais ont nécessité l’isolement du SGA d’une culture de gorge pour inclusion dans l’étude La plupart des essais ont utilisé des tests antigéniques rapides à l’inclusion mais excluaient les patients de l’étude. GAS Quinze des essais ont donné des descriptions détaillées des signes cliniques et des symptômes des sujets de l’étude à l’inscription. Un suivi détaillé de la conformité a été effectué dans les essais; des essais cliniques ont rapporté une différence statistique de conformité favorisant le traitement par l’azithromycine. Sérotypage ou génotypage du SGA à l’inclusion et encore une fois si le SGA a été isolé lors d’une visite de suivi a été réalisé dans des essais. analyse Le calendrier de la culture de suivi du test de guérison variait d’un essai à l’autre; Dans la mesure du possible, les taux de guérison bactériologiques et cliniques utilisés dans cette méta-analyse provenaient de la première visite de suivi de guérison. Le principal résultat analysé était le taux de guérison bactérienne. Les études ont été regroupées en essais pédiatriques et en essais adultes et ont été classées par dose d’azithromycine soit -mg / kg dose totale ou -mg / kg dose totale et par la durée du traitement à l’azithromycine soit des jours ou des jours – Lorsque les essais pédiatriques ont été analysés dose totale de traitement de l’azithromycine, il y avait une différence frappante dans le résultat Le résumé OU pour le taux de guérison bactérienne favorisé le régime de comparaison lorsque la dose totale d’azithromycine était mg / kg OU; % CI, -; P = Inversement, lorsque la dose totale d’azithromycine était de mg / kg, le résumé OU le taux de guérison bactérienne favorisait significativement l’azithromycine OU; % CI, -; P & lt; Tous les essais chez les adultes, portant sur un total de patients, ont évalué seulement la dose totale d’azithromycine de -mg / kg. Dans ces essais, le taux de guérison bactérienne n’a favorisé ni l’azithromycine ni les comparateurs. % CI, -; P = chiffre

Figure View largeTélécharger les taux de guérison bactérienne dans les essais pédiatriques comparant l’azithromycine avec l’antibiothérapie comparateur-jour-comp jour pour le traitement de l’amygdalite streptococcique du groupe A. Les études sont regroupées en fonction de la dose totale d’azithromycine mg / kg ou mg / kgFigure dans les essais pédiatriques comparant le traitement par l’azithromycine avec l’antibiothérapie de comparaison d’un jour – traitement par jour pour le traitement de l’amygdalopnite streptococcique du groupe A. Les études sont regroupées en fonction de la dose totale d’azithromycine mg / kg ou mg / kg

Figure View largeDownload taux de guérison bactérienne dans les essais pédiatriques comparant la thérapie azithromycine avec l’antibiothérapie comparateur-jour-comp jour pour le traitement de l’amygdalite streptococcique du groupe A. Les études sont regroupées selon si un jour ou un jour d’azithromycine a été utilisé. dans les essais pédiatriques comparant la thérapie à l’azithromycine avec l’antibiothérapie de comparaison d’un jour – comp jour pour le traitement de l’amygdalopharyngite streptococcique du groupe A. Les études sont regroupées selon que l’azithromycine a été utilisée pendant une journée ou une journée.

Figure Vue largeTarifs de guérison bactériens dans les essais adultes comparant le traitement par l’azithromycine avec l’antibiothérapie de comparaison d’un jour – traitement par jour pour le traitement de l’amygdaloptose streptococcique du groupe A. Toutes les études ont utilisé une dose totale d’azithromycine de mg / kg. Taux de guérison bactérienne dans les essais chez l’adulte comparant le traitement par l’azithromycine avec l’antibiothérapie de comparaison d’un jour – traitement par jour pour le traitement de l’amygdaloptose streptococcique du groupe A. Toutes les études ont utilisé une dose totale de traitement de l’azithromycine. azithromycine de mg / kg Les comparaisons sont montrées pour tous les essais et pour les essais groupés selon si un jour ou un jour d’azithromycine a été utilisé. Les résultats des essais pédiatriques, analysés selon la durée du traitement par azithromycine ou jours, sont montrés dans la figure taux de guérison bactérienne n’a favorisé ni les comparateurs ni l’azithromycine w Lors des essais d’azithromycine, les jours ont été analysés. % CI, -; P = mais favorisé azithromycine lorsque les essais-jour ont été analysés résumé OU; % IC, -; P = Chez les adultes, les essais de jour, tous avec une dose de mg / jour, avaient des taux de guérison bactériens ne favorisant ni l’azithromycine ni le résumé des comparateurs. % CI, -; P = Cependant, les cours des comparateurs étaient statistiquement supérieurs au cours d’azithromycine connu sous le nom de “Z Pak” OR; % IC, -; P = chiffre Tous les essais ont rapporté des taux de guérison clinique Les études ont été regroupées en essais pédiatriques et en essais adultes et ont été divisées en fonction de la dose totale ou de la dose totale de mg / kg et de la durée du traitement. ou jours Lorsque les essais pédiatriques ont été divisés en fonction de la dose totale de traitement azithromycine, il y avait une différence de résultat. Le résumé OU le taux de guérison clinique n’a favorisé ni le schéma comparateur, ni le résumé des doses azithromycine -mg / kg. % IC, -; P =, mais la dose totale d’azithromycine de -mg / kg a significativement favorisé le résumé de l’azithromycine OU; % CI, -; P & lt; Le taux de guérison clinique n’a favorisé ni le traitement par l’azithromycine, ni les cycles de comparaison des adultes chez les adultes. % IC, -; P = Le taux de guérison clinique n’a favorisé ni l’azithromycine ni les comparateurs lorsque les essais pédiatriques de l’azithromycine ont été analysés. % CI, -; P = et favorisé azithromycine lorsque les essais pédiatriques jours ont été analysés résumé OU; % CI, -; P & lt; Le résumé du jour OU; % CI, -; P = et jour-résumé OU,; % CI, -; P = taux de guérison clinique chez l’adulte ne favorisaient ni l’azithromycine ni les comparateursIl y avait une hétérogénéité significative parmi les essais pédiatriques Pour évaluer cette hétérogénéité plus loin, les essais pédiatriques utilisant la pénicilline comme comparateur ont été regroupés et analysés; le taux de guérison bactérienne n’a favorisé ni l’azithromycine ni la thérapie à la pénicilline OU; % CI, -, et l’hétérogénéité statistique persistait P & lt; Avec une analyse jackknife dans laquelle les études sont éliminées de l’analyse une à la fois et ensuite dans les groupes, l’hétérogénéité statistique a persisté jusqu’à ce que des études avec le plus grand% CIs [,,] ont été exclus

Discussion

Une méta-analyse peut incorporer les biais existants des essais inclus et introduire des biais supplémentaires Afin de minimiser les biais lors de la sélection des essais, nous avons utilisé des critères d’inclusion préétablis. et des essais publiés en dehors des États-Unis ont été inclus pour éviter un éventuel biais de “tour de bousculade” dans lequel les chercheurs de pays autres que les États-Unis ne publient que des résultats positifs dans des revues américaines. Dans certaines analyses, et bien que nous ayons interprété les résultats comme montrant l’équivalence, la supériorité ou l’infériorité, les limites supérieures et inférieures des CI suggèrent un besoin de prudence en raison de la possibilité d’une erreur de type II. L’hétérogénéité clinique et statistique est un danger associé aux méta-analyses. les essais dans les essais pédiatriques et les essais chez les adultes et le regroupement des essais en fonction de la dose de traitement et de la durée du traitement. s fait pour minimiser l’hétérogénéité clinique De plus, des analyses stratifiées avec le même schéma comparatif et l’analyse jackknife éliminant ces essais avec les CI les plus larges étaient des outils supplémentaires utilisés pour évaluer les effets de l’hétérogénéité clinique Pour être prudentes, toutes les analyses statistiques ont été effectuées en utilisant un modèle à effets aléatoires, qui explique l’hétérogénéité de l’essai dans l’amygdalopharyngite GAS, comme dans d’autres infections des voies respiratoires supérieures acquises dans la communauté telles que l’otite moyenne aiguë, une des raisons les plus fréquentes d’échec du traitement est une mauvaise observance thérapeutique. être plus fréquente avec des traitements plus longs, parce que les patients arrêtent parfois leur traitement antibiotique une fois les symptômes résolus Dans l’amygdalopharyngite GAZ, cela se produit généralement après – jours Compte tenu de cette réalité du comportement du patient, un traitement antibiotique de courte durée serait optimal s’il est tout aussi efficace que le traitement de jour standard c La durée du traitement par l’azithromycine est de – jours en raison de son profil pharmacocinétique unique, et chez les enfants, cette analyse montre qu’une dose de traitement de mg / kg est plus efficace qu’un traitement antibiotique comparatif d’un jour L’azithromycine raccourcie est un facteur d’amélioration de la compliance Les événements indésirables sont une cause fréquente de mauvaise observance du traitement et d’augmentation des coûts de traitement associés aux visites médicales, aux médicaments et à la surveillance. Il a été démontré que le traitement à court terme réduit le nombre d’effets indésirables associés à l’antibiothérapie Dans l’ensemble, les essais inclus dans cette analyse n’ont pas montré de différence dans le nombre d’effets indésirables associés aux différents traitements, et les essais comparant différentes doses d’azithromycine n’ont montré aucune association entre une augmentation des événements indésirables et une augmentation posologie Bien que le SGA résistant aux macrolides ne soit pas prévalent lors des essais d’azithromycine, C’est un problème croissant dans le monde et aux Etats-Unis Un autre avantage important du traitement antibiotique à courte durée de vie est l’impact réduit sur le développement de la résistance aux antibiotiques et la colonisation nasopharyngée avec des bactéries résistantes. des aminopénicillines ou des céphalosporines de troisième génération administrées aux enfants, comme cela pourrait se produire dans la dernière moitié du traitement d’une journée, lorsque la diminution de la compliance du patient est associée à un risque accru de portage rhinopharyngé de Streptococcus pneumoniae résistant à la pénicilline. Cohen et al ont montré un plus faible taux de résistance aux macrolides parmi les isolats de SGA après l’administration d’une dose totale de traitement de -mg / kg qu’après un total de -mg / kg. dose de traitement Des doses plus élevées d’azithromycine pour des traitements plus courts peuvent entraîner En conclusion, cette analyse, à notre connaissance, de tous les essais publiés et randomisés sur le traitement par l’azithromycine pour l’amygdalopharyngite à GAS montre qu’une dose totale de traitement de mg / kg Des essais d’adultes montrent qu’un régime d’azithromycine d’un jour à l’autre est supérieur aux autres schémas d’éradication de l’amygdalopharyngite à GA. L’azithromycine peut améliorer le respect des les macrolides se concentrent dans les tissus du nasopharynx, y compris les tissus amygdaliens, des doses plus élevées devraient entraîner des taux d’éradication bactérienne plus élevés; Cela pourrait avoir un impact positif sur l’émergence de la résistance aux macrolides. La question de la résistance aux macrolides dans les isolats de GAS pourrait être le facteur limitant dans la détermination de l’utilité de l’azithromycine dans le traitement de l’amygdalopharyngite à l’avenir.

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits