La coqueluche dans la pratique générale

Les médecins généralistes diagnostiquent rarement, ou même envisagent, la coqueluche chez les enfants plus âgés qui se présentent avec une toux continue comme symptôme principal. Cela devrait-il changer à la lumière des nouvelles informations contenues dans un article de Harnden et ses collègues dans le numéro de cette semaine (p. 174)? 1 Ils ont trouvé que près de 40% d’une cohorte d’enfants âgés de 5-16 ans 14 jours ou plus avaient une preuve sérologique d’une infection récente par la coqueluche. Ce chiffre est peut-être même le double de ce qui était attendu de la recherche précédente.2,3 Les auteurs concluent que les généralistes devraient faire un diagnostic sûr de la coqueluche ” prévenir les inquiétudes et les traitements inappropriés et exiger d’autres tests. Les médecins généralistes ne suivront cette approche axée sur la maladie que s’ils estiment que le diagnostic de la coqueluche est plus souvent faisable et cliniquement important. Le problème est que la plupart des approches actuellement disponibles en matière de diagnostic de laboratoire ne fonctionnent pas correctement en médecine générale ou sont inacceptablement invasives dans tous les cas sauf les plus troublants. Et même si un diagnostic est établi, rien n’indique que le traitement réduit la sévérité des symptômes, la durée de la maladie ou la transmission4. Le modèle de la maladie suggère toutefois qu’il est généralement inutile d’identifier une cause précise pour atteindre les objectifs des auteurs. . En effet, au lieu de rassurer, faire un diagnostic sûr de la coqueluche pourrait transformer l’expérience de ces enfants à la fin du spectre en quelque chose de plus effrayant. Explorer et répondre aux idées, aux craintes et aux attentes des patients concernant l’effet probable du temps et les avantages et les inconvénients des tests et des traitements peut être plus efficace pour réduire l’anxiété et éviter une intervention inappropriée que d’établir une cause. Les médecins savent maintenant que bien que la toux aiguë dure plus longtemps que prévu, presque tous les enfants d’âge préscolaire se seront rétablis sans enquête, et en grande partie indépendamment du traitement, dans le mois suivant la consultation.5 Les informations sur le pronostic de cette étude seront donc d’une aide immédiate. cliniciens et patients.Un compte-rendu clair et factuel de ce à quoi s’attendre est rare dans les consultations pour infection des voies respiratoires chez les enfants 6, et les données fournies par cette étude aideront à établir des attentes réalistes quant à la durée de la toux. Les auteurs ont constaté que les enfants les plus exposés à un cours clinique prolongé criaient, vomissaient et produisaient le plus souvent des expectorations. Les soignants et les enfants présentant une combinaison de symptômes pourraient être ciblés pour une communication et un suivi supplémentaires. Chez les quelques enfants qui continuent de tousser après un mois, les cliniciens devraient envisager de rechercher des signes de coqueluche et possiblement d’autres infections qui causent souvent une toux post-infectieuse. Les enfants atteints de toux non résolutive ne devraient pas subir d’examen radiologique ni être soumis à des inhalations prescrites sans réflexion approfondie.7,8Comme la coqueluche est diagnostiquée plus souvent chez les enfants plus âgés, les adolescents et les adultes, 9,10 de nombreuses questions urgentes se posent. Par exemple, quelle est la relation entre l’infection coquelucheuse et l’asthme subséquent? Les résultats de l’étude s’appliquent-ils à d’autres pays et, comme aucun des sujets n’a reçu une dose de rappel du vaccin anticoquelucheux avant l’école, les résultats seront-ils toujours appliqués au Royaume-Uni maintenant que le rappel maternel a été introduit? Est-ce que les résultats représentent un “ flow ” dans un cycle d’incidence de la coqueluche qui sera “ ebb ” seul? Quelle est la robustesse de l’approche des auteurs consistant à utiliser un seul échantillon de sérum pour diagnostiquer une infection à Bordetella pertussis récente ou active en médecine générale? Comment se comporteront les nouveaux tests salivaires non invasifs, et comment seront-ils performants par rapport aux instruments de pronostic clinique, compte tenu du coût d’opportunité de nouveaux tests dans le contexte de la hausse incessante des demandes de tests de laboratoire en médecine générale? Et comment l’augmentation des tests affectera-t-elle le comportement de recherche d’aide? Les consultations pour les infections courantes ont chuté de façon spectaculaire au cours des dernières années11, permettant aux pratiques générales de contribuer plus efficacement à la prise en charge des maladies chroniques et complexes. Des tests mal ciblés peuvent inciter les personnes qui ont la toux à consulter, convaincues qu’un test est nécessaire à une prise en charge optimale, compromettant ainsi les tendances à une plus grande autosoins. Plus important encore, les personnes âgées atteintes de coqueluche jeune, et c’est dans les premiers mois de la vie que la maladie fait le plus de victimes; 60 à 70% des bébés infectés sont hospitalisés, 12% développent une pneumonie, 1% ont des convulsions et un peu moins de 1% meurt.9,12 L’organisme Bordetella évolue-t-il pour échapper à la protection offerte par les calendriers de vaccination existants? Si le Royaume-Uni suit les États-Unis et fournit aux adolescents un rappel, et quel effet cela aura-t-il sur la coqueluche chez les bébés? Quelles que soient les implications immédiates pour la pratique, cette étude place le programme sur la coqueluche comme un enjeu clinique majeur. Garder la coqueluche à l’esprit n’est plus une option.