Utilisation des facteurs de notation et de stratification de la gravité dans les essais cliniques de pneumonie acquise à l’hôpital et sous ventilation assistée

Les études cliniques de la pneumonie nosocomiale acquise à l’hôpital et de la pneumonie associée à la ventilation incluent des patients avec un spectre très large de maladies, en partie liées au patient et / ou à l’hôte, le pathogène responsable et la sévérité de la maladie pulmonaire. Les études ont identifié la présence de certaines variables de référence telles que l’évaluation physiologique aiguë et l’évaluation de l’état de santé chronique II ⩽ ou l’absence de comorbidités comme prédicteurs indépendants de la survie. Dans cet article, nous examinons l’utilisation des facteurs de cotation de la gravité et de stratification du risque, y compris le moment de l’apparition de la maladie, la gravité de la maladie, la gravité de la maladie et la gravité de la maladie. les systèmes de notation, les maladies sous-jacentes et les comorbidités, et les effets d’une antibiothérapie antérieure, y compris l’impact sur les effets du traitement. ct dans les essais cliniques de HAP et / ou VAP

La gravité de la pneumonie et l’issue finale du patient peuvent être en partie liées au pathogène pathogène multirésistante [MDR] ou non, pneumonie nécrosante ou non sécrétante, facteurs de traitement appropriés et traitement antimicrobien opportun, ou facteurs de l’hôte, comorbidités sous-jacentes, dysfonctionnement organique Les problèmes spécifiques de la classification HAP et / ou VAP comprennent l’apparition précoce ou tardive de la maladie, la sévérité de la maladie, les systèmes de score, la maladie sous-jacente et les comorbidités, et l’effet de l’antibiothérapie antérieure, y compris l’impact sur l’effet du traitement

Définitions

La PAV est définie comme une pneumonie se développant chez un patient ayant subi une ventilation mécanique pendant une période de ⩾ h HAP est définie comme une pneumonie survenant ⩾ h après l’hospitalisation et non incubée au moment de l’admission. Tableau Les patients avec HAP et la pneumonie associée aux soins de santé peuvent avoir une pneumonie sévère nécessitant une ventilation mécanique et l’admission à l’unité de soins intensifs ICU Il y a différences significatives de mortalité notées parmi ces catégories spécifiques de pneumonie Figure

Heure de début: tôt ou tard

La probabilité de PVA est directement liée aux durées de ventilation mécanique et d’intubation Figure Les lignes directrices de l’American Thoracic Society et des Infectious Diseases Society of America classent HAP et VAP en fonction du moment de l’apparition. d’hospitalisation: une PAH à début précoce est diagnostiquée par pneumonie – jours après l’hospitalisation; La PAH à début tardif est diagnostiquée par pneumonie ⩾ jours après l’hospitalisation Pour la PVA, le début est défini en fonction du moment de l’intubation: la PAV précoce est une pneumonie diagnostiquée – h – jours après l’intubation; Tableau Dans le passé, les agents pathogènes responsables de la PAV et de la PAV variaient en fonction du moment de l’apparition de la maladie par rapport au moment de l’hospitalisation et / ou de l’intubation. / ou VAP étaient des organismes sensibles aux antibiotiques, dont les plus courants étaient Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline, et les bacilles gram-négatifs Escherichia coli, Klebsiella species, Proteus species et Enterobacter sensibles aux antimicrobiens. Les bactéries HAP et / ou VAP tardives comprenaient le S aureus résistant à la méthicilline et les bacilles à Gram négatif MDR Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter species, Enterobacter species et les souches à β-lactamase positive à spectre étendu. Il a été établi que la mortalité attribuable à la PAV patients atteints de PAV tardive, pour lesquels il existe une probabilité accrue que le pathogène gen is MDR La durée de la ventilation mécanique et l’exposition antérieure aux antibiotiques sont des facteurs de risque importants pour les pathogènes MDR en tant qu’étiologie de la VAP Table

Gravité de la maladie

De plus, l’imagerie par tomodensitométrie chez les patients atteints de PAH ou de PAV a fourni plus de détails sur la gravité de la pneumonie et, en particulier, est très utile pour déterminer si une pneumonie nécrosante est présente. radiographie thoracique conventionnelle chez les patients atteints de pneumonie nécrosante et permet un diagnostic précoce de cette maladie rapidement évolutive L’imagerie TDM à haute résolution présente des avantages significatifs de résolution de contraste et d’affichage transversal supérieurs et s’est avérée plus sensible que la radiographie simple au début détection d’infections pulmonaires D’importance, un infiltrat sur radiographie thoracique n’est pas spécifique pour le diagnostic de pneumonie post-traumatique, et seulement ~% des patients traumatisés avec cette découverte ont une pneumonie Ceci est, en partie, lié aux résultats communs de traumatisme thoracique, y compris les contusions pulmonaires, l’aspiration et l’atélectasie, Des études d’imagerie diagnostique améliorées, telles que CT plutôt que des radiographies thoraciques, dans des essais cliniques HAP et / ou VAP peuvent permettre une meilleure résolution de la gravité de la pneumonie, ce qui a des implications importantes sur les résultats des patients. L’utilisation de l’évaluation quantitative des prélèvements trachéaux profonds pour le diagnostic de la PAV chez les patients traumatisés a été associée à un taux élevé de surdiagnostic de la PAV et à l’administration inutile d’antibiotiques. de & gt; × cfu / mL; % au seuil de × cfu / mL et n’est pas recommandé Stratification du risque dans HAP et / ou PAV: catégories de patients La première question à se poser est de savoir si HAP et PAV doivent être inclus dans le même plan d’essai clinique Les essais cliniques qui n’incluent que des patients atteints de PVA comprennent une cohorte de patients plus homogène, car tous les patients sont intubés et reçoivent une ventilation mécanique dans une unité de soins intensifs. Le taux global de mortalité rapporté dans les essais cliniques sur la PAV était de% dans une revue systématique récente et une méta-analyse d’essais randomisés avec des patients d’antibiothérapie empirique pour suspicion de suspicion d’hépatite VAP Alternativement, l’inclusion et l’enrôlement des seuls patients avec HAP ou VAP qui nécessitent une ventilation mécanique et des soins intensifs d être une autre stratégie pour atteindre une population de patients plus homogène Il existe un certain nombre de différentes populations de patients qui sont à risque de PAH et / ou PVA, y compris les patients médicaux, les patients non traumatisés chirurgicaux et les patients traumatisés. Chez les patients non traumatisés, les patients traumatisés présentaient une mortalité significativement diminuée% vs% et une moyenne ± écart-type [SD] de la durée d’hospitalisation ± par rapport à ± jours, par rapport aux patients chirurgicaux non traumatisés avec VAP P & lt; , bien que le taux de décès lié à la PAV ait favorisé les décès chez les patients non traumatisés parmi les admissions en traumatologie en soins intensifs par rapport aux décès parmi les admissions non traumatisées en soins intensifs; P = Ces populations de patients sont très différentes et la stratification des risques pour ces populations de patients est également différente. Chez les patients traumatisés, nous avons standardisé la gravité des blessures par score de gravité des blessures et un score de gravité des blessures plus élevé. ] Pour les patients traumatisés inscrits à des essais HAP et / ou VAP, il est important de les stratifier par le score global de gravité des lésions et de stratifier spécifiquement par degré de lésion pulmonaire par échelle thoracique abrégée La contusion pulmonaire et l’échelle de gravité abrégée de & gt ; Les patients ayant subi une lésion cérébrale traumatique présentent un risque très élevé de PAV, et ces patients traumatisés doivent être stratifiés selon l’échelle de Coma de Glasgow à l’admission et l’échelle de gravité abrégée de la lésion pour tenir compte de la sévérité de leur PAV. En plus de la stratification des risques selon la gravité des blessures chez les patients traumatisés, la stratification des risques par la gravité de la pneumonie est également requise dans les essais cliniques Aucun de ces éléments n’est actuellement requis dans la conduite de HAP et / Les autres essais cliniques ont randomisé la randomisation et l’enrôlement selon des groupes de patients admis en admission exclusive, y compris les patients traumatisés, non chirurgicaux et non traumatiques, et ont identifié des différences de résultats spécifiques Cette méthode c’est-à-dire, la randomisation séparée des groupes de patients a La base de référence devrait être sérieusement prise en compte dans les futurs essais cliniques HAP et / ou VAP

Systèmes de notation

Séquences des MODS cardiovasculaire, respiratoire, rénal, du système nerveux central, hépatique et hématologique mesurées à l’admission aux soins intensifs et pendant un séjour en USI De même, le score SOFA est souvent utilisé pour décrire un dysfonctionnement organique ou une insuffisance chez les patients en réanimation. ] Ces deux scores de dysfonctionnement organique SOFA et MODS ont une corrélation significative avec la mortalité et doivent être inclus comme facteurs de stratification pour assurer la comparabilité de base des cohortes d’étude dans la conduite de tous les essais cliniques HAP et / ou VAPSepsis et infection: prédisposition, insulte, Un système de notation unique combinant à la fois la gravité et / ou l’acuité de la maladie et le dysfonctionnement des organes pourrait être plus utile dans les essais cliniques HAP et / ou VAP que les systèmes de notation séparés pour chacun. le concept de PIRO pour le sepsis de mise en scène Cela a été proposé comme un système de mise en scène cliniquement utile qui stratifie pat Ces systèmes sont largement utilisés en médecine clinique, tels que le système de stratification des maladies en oncologie, le système TNM, qui classe les tumeurs malignes sur la base des descripteurs de la maladie. la tumeur primitive, les métastases aux ganglions lymphatiques régionaux et les métastases lointaines Récemment, une version initiale du modèle de mise en scène PIRO pour la stratification des risques de sepsis sévère a été développée. L’augmentation du score PIRO était associée à une augmentation de la mortalité hospitalière chez les patients septicémiques. Aucun score n’est systématiquement utilisé pour évaluer la gravité et stratifier le risque de mortalité dans la PAV, mais des prédicteurs indépendants spécifiques de mortalité accrue ont été identifiés. connu que la présence de bactériémie chez les patients atteints de PAV est un Dans une étude récente comparant le doripénème à l’imipénem chez des patients atteints de PAV, le taux de bactériémie à l’inclusion était de% dans la cohorte de doripénème et de% dans la cohorte d’imipénem. Dans une étude d’épisodes de PAV confirmés microbiologiquement, être associé à une augmentation de la mortalité en utilisant le rapport de risque d’analyse multivariée en cas de décès; % CI, -; P = La sévérité des lésions pulmonaires, mesurée comme le rapport de la pression partielle de l’oxygène artériel à la fraction de l’oxygène inspiré, a également été identifiée comme prédicteur indépendant de la récurrence de l’infection ou de la mort. Une étude de cohorte observationnelle prospective a été réalisée, incluant des patients atteints de PAV dans des unités de soins intensifs multidisciplinaires. Une régression logistique multivariée a été effectuée pour identifier des variables associées indépendamment à la mortalité en unité de soins intensifs. -variable score Tableaux et basé sur le concept de PIRO pour la stratification du risque de mortalité en soins intensifs chez les patients atteints de PAV, y compris les comorbidités bronchopneumopathie chronique obstructive, état immunodéprimé, insuffisance cardiaque, cirrhose, ou insuffisance rénale chronique, bactériémie, tension artérielle systolique & lt; mm Hg, et syndrome de détresse respiratoire aiguëCe score VAP PIRO simple et variable a été obtenu au début de la PVA. La mortalité variait significativement selon le score VAP PIRO P & lt; Sur la base de la mortalité observée pour chaque score PIRO PAV, les patients ont été stratifiés en niveaux de risque: léger, élevé et très élevé. Le score VAP PIRO a été associé à un risque de décès plus élevé dans l’analyse de régression de Cox. à risque élevé, % IC, – et parmi le groupe à risque très élevé,; En outre, l’utilisation des ressources médicales après le diagnostic de PAV était plus élevée chez les patients à risque élevé et à risque élevé que chez les patients à risque modéré, évalués en fonction de la durée ± écart-type du séjour en USI ± jours vs ± jours ; P & lt; et moyenne ± la durée de la ventilation mécanique ± jours contre ± jours; P & lt; Le score VAP PIRO était un meilleur discriminateur pour la mortalité en unité de soins intensifs, comparé au score APACHE II ROC AUC, [% CI, -] vs ROC AUC, [% CI, -]; P & lt; Les auteurs ont conclu que le score VAP PIRO est un outil clinique simple et pratique pour prédire la mortalité et l’utilisation des ressources de soins de santé à l’USI, ce qui devrait aider les cliniciens à déterminer la gravité de la PAV. , y compris le fait que seule la mortalité en unité de soins intensifs a été prise en compte, aucune mesure de sévérité du choc n’a été incluse, un faible nombre de patients ayant une approche invasive du diagnostic de PVA ont été inclus dans l’étude. doit être encore validé, mais pourrait être envisagé pour être utilisé dans la stratification des risques dans les essais cliniques HAP et / ou VAP dans le futur

Maladie sous-jacente et comorbidités

Un certain nombre de maladies chroniques sous-jacentes et les comorbidités ont un impact sur le résultat final chez les patients atteints de PAH et de PAV. maladie pulmonaire obstructive chronique et autres maladies pulmonaires chroniques; maladie cardiaque chronique, y compris insuffisance cardiaque; insuffisance rénale et insuffisance Il a été documenté que la résolution de la PAV dépend non seulement de l’exactitude du diagnostic microbien et du traitement antimicrobien correct, mais aussi de la présence de comorbidités, de la réponse de l’hôte à l’infection et d’autres échecs Comme décrit ci-dessus, le score VAP PIRO inclut la présence de comorbidités bronchopneumopathie chronique obstructive, état immunodéprimé, insuffisance cardiaque, cirrhose, ou insuffisance rénale chronique parmi les composants identifiés comme étant associés de manière indépendante à une mortalité accrue. servir à quantifier les comorbidités pertinentes dans les futurs essais cliniques HAP et / ou VAP

Effet des antibiotiques antérieurs, y compris l’impact sur l’efficacité du traitement

Les facteurs de risque d’infection dus aux pathogènes MDR comprennent un traitement antimicrobien les jours précédents, une fréquence élevée de résistance aux antibiotiques dans la communauté ou l’unité hospitalière spécifique ou des soins intensifs, et une maladie immunosuppressive et / ou une thérapie. présente chez les patients présentant des facteurs de risque de pneumonie associée aux soins de santé, tels que décrits par l’American Thoracic Society et les Infectious Diseases Society of America, y compris l’hospitalisation pour ⩾ jours dans les jours précédents, la résidence dans une maison de soins infirmiers ou traitement par perfusion à domicile, y compris les antibiotiques, réception de dialyse à long terme en quelques jours, soins à domicile et membre de la famille infecté par un pathogène MDRLes déterminants et l’impact de la résistance aux antibiotiques chez les agents pathogènes provoquant la PAV ont été récemment rapportés. VAP, MDR pathogènes ont été impliqués dans les cas en% de la cohorte de l’étude Multivariab la régression logistique a identifié l’indice de comorbidité Charlson OU; % CI, -; Pp et exposition antérieure à différentes classes d’antibiotiques OU; % CI, -; Pp en tant que prédicteurs de l’étiologie MDR La mortalité à 30 jours après le diagnostic de VAP due aux pathogènes MDR et la PAV due aux pathogènes non MDR était respectivement de% et% Pp Multivarié analyse de régression de risque concurrente; % CI, -; P =, indice de Charlson du rapport de risque standardisé de comorbidité,; % CI, -; P =, et choc septique à l’admission au rapport de risque standardisé de l’USI,; % CI, -; D’intérêt, cette étude a documenté que le risque d’agents pathogènes MDR causant la PAV était principalement déterminé par la comorbidité et l’exposition antérieure aux antibiotiques. La mortalité accrue associée à la PAV due aux agents pathogènes MDR, P =, mais pas MDR étiologie de PAV. comparée à la PVA due à des pathogènes non-MDR, a été expliquée par une comorbidité plus grave et une défaillance des organes avant la PAV

Conclusion

Des études cliniques de patients atteints de PAH et de PVA avec un très large spectre de maladies, en partie liées au patient et / ou à l’hôte, le pathogène responsable, la gravité de la maladie pulmonaire et d’autres maladies, et la présence de comorbidités Les essais cliniques HAP et / ou VAP futurs doivent inclure uniquement les patients nécessitant une ventilation mécanique et des soins intensifs pour éviter l’hétérogénéité de la population étudiée. Le développement d’outils de notation de la gravité de la pneumonie spécifique à la maladie et d’ajustement du risque pour les essais cliniques de HAP et La PAV représenterait un progrès important dans la conception des essais cliniques Un certain nombre de variables qui ont été identifiées comme prédicteurs indépendants de l’issue de la pneumonie doivent être prises en compte dans la stratification spécifique du risque, incluant la sévérité de la maladie nécrosante et non nécrosante. du syndrome de détresse respiratoire aiguë, bactériémie, septicémie sévère ou choc septique, gravité score APACHE, présence d’un dysfonctionnement ou d’un échec organique score MODS ou SOFA, pathologies sous-jacentes et comorbidités et pathogènes pathogènes spécifiques pathogènes MDR ou non Le score VAP PIRO est un concept potentiellement utile qui doit être validé dans des essais cliniques avant une utilisation généralisée. , la stratification de la randomisation et de l’inscription selon des groupes d’admission mutuellement exclusifs, y compris les patients traumatisés, non chirurgicaux et non traumatiques, devrait être sérieusement prise en compte dans les futurs essais cliniques HAP et / ou PVA, car les résultats cliniques

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels LMN a été consultant ou a participé à des bureaux de conférenciers pour Wyeth, Merck, Pfizer, Schering-Plough et Ortho-McNeil PharmaceuticalsSommet de parrainage Cet article a été publié dans le cadre d’un supplément intitulé «Atelier sur les questions de conception des essais cliniques pour les médicaments antibactériens pour la pneumonie acquise en milieu hospitalier et la pneumonie associée au ventilateur », commandité par la Food and Drug Administration des États-Unis, la Maladie infectieuse américaine, le American College of Chest Physicians, la American Thoracic Society et la Society of Critical Care Medicine. , avec le soutien financier de la recherche pharmaceutique et des fabricants de l’Amérique, AstraZeneca Pharmaceuticals, et Forest Pharmaceuticals