Contrôle de l’infection pour la tuberculose pharmacorésistante: le diagnostic précoce et le traitement sont la clé

La tuberculose multirésistante aux médicaments multirésistants, «Ebola avec ailes», représente une menace importante pour les efforts de lutte antituberculeuse. Les opinions dominantes selon lesquelles la résistance était principalement due à un mauvais traitement ont conduit à des décennies de lutte contre la tuberculose pharmacorésistante plutôt que pharmacorésistante. Le paradigme a évolué vers la reconnaissance de la transmission de la plus grande partie de la TB tuberculose et de la nécessité de redoubler d’efforts pour lutter contre la TB tuberculeuse. Pourtant, la plupart des personnes atteintes de tuberculose pharmacorésistante n’ont pas été testées et n’ont pas été traitées. La réduction du risque de transmission de la tuberculose multirésistante nécessite une approche combinée centrée sur l’identification rapide de la tuberculose active et la résistance aux antituberculeux, suivie d’une initiation rapide du traitement approprié et adh Il faut également un deuxième changement de paradigme, de la hiérarchie classique du contrôle des infections à une approche nouvelle et décentralisée à travers le continuum, du diagnostic et du traitement précoces à la sensibilisation et au soutien de la communauté. Un diagnostic et un traitement rapides sont nécessaires pour contrôler l’épidémie de tuberculose MDR Cela ne sera pas possible sans des efforts intenses pour la mise en œuvre de modèles de soins ambulatoires décentralisés. L’augmentation de la volonté politique et des ressources doit s’accompagner d’un changement de paradigme. Dans certains cas, il est nécessaire de reconnaître que la transmission est largement motivée par des cas non diagnostiqués et non traités, tant dans la communauté que dans les établissements de santé. Cet article traite de cette approche globale, des stratégies disponibles et des défis associés.

Lee Reichman décrit la tuberculose polypharmacorésistante multirésistante comme «l’Ebola avec des ailes» et le spectre d’une maladie infectieuse aérienne et incurable à laquelle tout le monde est vulnérable Quatorze ans de tuberculose multirésistante, de contrôle des infections, de diagnostic, de traitement. Plus tard, la tuberculose multirésistante est devenue une menace sérieuse pour les efforts de lutte antituberculeuse dans tous les contextes où la tuberculose reste un fardeau Dans de nombreux cas, l’émergence de souches tuberculeuses encore plus résistantes – à savoir la tuberculose ultrarésistante XDR – a remplacé MDR La peur prédominante Au moment où Reichman a publié son livre, l’opinion dominante était que la pharmacorésistance de la tuberculose résultait d’un mauvais traitement des personnes atteintes de tuberculose et que les souches pharmacorésistantes n’étaient pas aussi «transmissibles» que les souches d’origine pharmacosensibles. Cette hypothèse, maintenant actualisée , a conduit à un paradigme favorable La stratégie DOTS de courte durée de traitement de la tuberculose pharmacorésistante par rapport à la tuberculose multirésistante, résultant de l’absence de volonté et de ressources pour diagnostiquer et traiter la tuberculose multirésistante, en particulier Le paradigme a changé, et des efforts ont maintenant été déployés pour étendre la fourniture de traitement contre la tuberculose multirésistante, principalement au cours des dernières années, mais l’accès aux deux Le diagnostic et le traitement de la tuberculose multirésistante restent extrêmement médiocres dans le monde Moins de% des cas estimés chaque année dans le monde ont accès à des schémas thérapeutiques antituberculeux de deuxième intention La grande majorité de la tuberculose multirésistante est non diagnostiquée et non traitée. la transmission de la transmission dans les environnements à forte charge de travail Travailleurs de la santé Les pays à revenu intermédiaire risquent particulièrement de contracter la tuberculose Le risque de tuberculose attribuable à l’exposition professionnelle nosocomiale varie de / par an à / par an dans une revue systématique Bien que les données sur la tuberculose pharmacorésistante parmi les TS soient plus limitées, plusieurs rapports ont décrit une charge substantielle parmi les travailleurs de la santé avec des résultats principalement médiocres La transmission nosocomiale de la tuberculose et de la tuberculose multirésistante n’est pas seulement un risque pour les travailleurs de la santé; la transmission entre les clients des services de santé est également un risque important, en particulier dans les contextes de forte prévalence du virus de l’immunodéficience humaine Des mesures appropriées et durables pour réduire le risque de transmission nosocomiale de tuberculose multirésistante sont clairement nécessaires. Au contraire, les efforts spécifiques de lutte contre les infections tuberculeuses dans les établissements de soins de santé se sont traditionnellement concentrés sur des cas de tuberculose connus et diagnostiqués, souvent par le biais de tests de dépistage de la tuberculose. Cependant, l’étude de la tuberculose et de la tuberculose multirésistante chez les travailleurs de la santé a toujours montré que le personnel dans d’autres domaines présentait un risque tout aussi élevé, sinon plus, que ceux travaillant uniquement dans les zones de tuberculose [,,] Bien que long, ardu, et un Il a été démontré que le traitement de deuxième intention de la tuberculose multirésistante réduisait rapidement l’infectiosité individuelle , de la même manière que le traitement de première ligne de la tuberculose pharmacosensible. La réduction du risque de transmission de la tuberculose multirésistante nécessite une approche centrée sur l’identification rapide de la tuberculose active et la résistance aux antituberculeux, suivie par l’instauration rapide d’un traitement approprié et d’un suivi de l’observance, complétées par des mesures TBIC universelles dans les établissements de soins de santé. MDR tuberculose, cette approche nécessite un changement de paradigme de la hiérarchie classique des contrôles de gestion, administratifs, environnementaux et personnels dans les établissements de santé vers une nouvelle approche décentralisée du continuum du diagnostic et du traitement précoces à la sensibilisation et au soutien communautaires, basé sur le fait que l’épidémie actuelle est dirigée par des individus non diagnostiqués et non traités dans la communauté et dans le système de santé Cet article vise à discuter de cette approche globale, des stratégies disponibles et des défis associés

DÉTECTION PRÉCOCE DE LA TUBERCULOSE MDR

La nécessité d’une détection précoce de la tuberculose multirésistante est de plus en plus reconnue . Cependant, dans de nombreux contextes, il existe des obstacles significatifs à la détection précoce et au traitement de la tuberculose multirésistante. qui est souvent limitée aux laboratoires centraux de référence, dont les résultats ne sont disponibles qu’après des semaines ou des mois. En conséquence, dans <% des patients avec une tuberculose récemment confirmée bactériologiquement ont reçu un DST global quelconque], l'OMS a recommandé l'utilisation du Xpert MTB. / RIF, un test rapide de réaction en chaîne de la polymérase pour détecter simultanément la résistance à la tuberculose et à la rifampicine Bien que moins sensible que la culture et la DST phénotypique, le test Xpert a le potentiel de rendre l'accès universel de nombreux paramètres malgré les réductions de coûts négociées pour les PRFI À ce jour, l'Afrique du Sud devrait être le seul Même avec un accès universel, l'utilisation efficace de l'antibiogramme rapide nécessite de tester les cas de tuberculose présomptive lors de la première présentation. Les patients ont souvent plusieurs rencontres avec le système de santé avant que les tests de dépistage de la tuberculose soient offerts, ce qui entraîne risque de transmission Pour changer cela, il faut à la fois changer la pratique des TS pour «penser» la tuberculose, en plus de sensibiliser la communauté aux symptômes de la tuberculose et à une présentation précoce.

INITIATION RAPIDE AU TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE MDR ET NÉCESSITÉ DE MODÈLES DE SOINS DÉCENTRALISÉS ET AMBULATOIRES

Une fois diagnostiqué, l’accès au traitement de deuxième intention est sévèrement limité dans de nombreux contextes. Le coût élevé, la complexité du traitement, les mauvais résultats et l’absence de modèles de soins spécifiques sont des obstacles à la généralisation du traitement. modèle de soins uniquement lorsque cela est abordable a entraîné le traitement de petites cohortes de patients dans des hôpitaux spécialisés dans la tuberculose, souvent avec des retards considérables Bien que le nombre de patients recevant un traitement augmente, quoique lentement; patients ont été initiés au traitement en , l’écart entre le nombre de patients diagnostiqués et ceux recevant un traitement augmente également Entre et, le nombre de patients atteints de tuberculose multirésistante non diagnostiquée a augmenté de à, excluant l’inconnu Avec un accès accru au test Xpert, les chiffres diagnostiqués augmenteront rapidement. Le recours à des modèles de traitement centralisés augmentera le besoin de lits d’hôpital – et donc le fossé thérapeutique – de façon exponentielle. En Afrique du Sud, seuls les patients ayant reçu un diagnostic de tuberculose résistante à la rifampicine ont été traités. De même,% des patients diagnostiqués en Inde n’ont pas été mis sous traitement dans des modèles de soins centralisés, qui restent la norme. dans de nombreux contextes à forte charge, dépendent de médecins spécialistes et de longues périodes d’hospitalisation. Les soins peuvent devenir des goulots d’étranglement pour une extension rapide du traitement, entraînant une transmission continue dans les communautés et les établissements de santé. Dans les milieux à faible charge avec des ressources importantes, l’hospitalisation peut offrir des soins spécialisés et individualisés et un véritable isolement des patients. En revanche, dans la plupart des contextes où le taux de tuberculose multirésistante est élevé, l’hospitalisation s’accompagne de retards importants dans le traitement, et les patients sont le plus souvent hospitalisés en lits multiples, avec un risque important d’infection croisée nosocomiale d’un petit nombre de patients pour lesquels le traitement est inefficace Les modèles ambulatoires et décentralisés de prise en charge du traitement antituberculeux MDR et XDR, avec possibilité de prise en charge infirmière , sont davantage centrés sur le patient, améliorent la continuité des soins, peuvent améliorer les résultats sont associés à une détection des cas bien améliorée Une revue systématique récente La tuberculose multirésistante et la tuberculose ultrarésistante ressemblent aux résultats thérapeutiques globaux des examens systématiques de la tuberculose multirésistante En outre, un fardeau moindre des patients nécessitant une hospitalisation permet une utilisation plus efficace des lits hospitaliers, ce qui permet potentiellement de La mise en place de schémas de traitement plus efficaces, utilisant des médicaments nouveaux et réutilisés, devrait dès le départ réduire la proportion de patients pour lesquels le traitement échoue et le risque de transmission associé à ces traitements. [En outre, une étude de modélisation mathématique basée sur la transmission de la tuberculose ultrarésistante en Afrique du Sud suggère qu’une grande partie des cas nouvellement transmis pourrait être évitée grâce à une étude de modélisation mathématique basée sur la transmission de la tuberculose XDR en Afrique du Sud. combinaison de soins communautaires, de port de masque simple et Les modèles de soins ambulatoires et décentralisés sont maintenant soutenus , et les recommandations de l’OMS soulignent à juste titre le risque élevé de transmission parmi les patients et le personnel dans les établissements de soins de santé. mauvaises mesures de contrôle de l’infection

PEUR, MISCONCEPTIONS ET CAS INVISIBLES

Contrairement aux recommandations de l’OMS, plusieurs contextes ont adopté des modèles de soins avec un recours intensif à l’hospitalisation pour assurer des soins spécialisés et, dans certains cas, fondés sur l’isolement des patients pour prévenir la transmission [, -] Peur et stigmatisation Les professionnels de la santé peuvent avoir peur et même refuser de soigner des patients atteints de tuberculose multirésistante diagnostiquée, mais pas des patients non diagnostiqués et donc non traités. dans la salle d’attente ou chez les patients qui ne répondent pas au traitement de première ligne plusieurs mois après le début du traitement Cas «invisibles» Le retrait des patients de la communauté diagnostiqués et initiés à un traitement approprié ne permet pas de reconnaître que la transmission est beaucoup plus importante des patients non diagnostiqués et non traités Ces politiques et pratiques créent un faux sentiment de sécurité chez Les professionnels de la santé, et les systèmes de santé en général, considèrent que tous les patients atteints de tuberculose sont maintenant isolés à l’hôpital et ne constituent plus un risque pour la communauté ou pour eux-mêmes. Dans la communauté générale, il est essentiel de souligner la contribution de la transmission directe par des cas invisibles dans l’épidémie actuelle et d’inverser les années d’attitudes médiocres envers les patients atteints de maladies pharmacorésistantes basées sur des hypothèses erronées selon lesquelles la tuberculose MDR est le résultat d’un mauvais comportement. Les patients eux-mêmes Des exemples de stratégies efficaces existent et permettent également d’améliorer considérablement le soutien aux patients

STRATÉGIES DE CONTRÔLE DE L’INFECTION À LA TUBERCULOSE

Les stratégies de lutte anti-infectieuse contre la tuberculose multirésistante sont exactement les mêmes que pour la tuberculose pharmacosensible En l’absence de dépistage et de traitement efficaces contre la tuberculose multirésistante, les établissements de santé sont souvent des sources d’infection pour la communauté. Depuis un certain temps, la mise en œuvre de ces stratégies a été extrêmement variable dans les contextes à forte charge de travail. Un manque de preuves à l’appui des interventions les plus bénéfiques a entraîné un manque de stratégies de mise en œuvre et de motivation claires. les politiques de contrôle se concentrent sur des patients déjà identifiés, limitant les mesures de contrôle de l’infection aux zones où ces tuberculeux sont connus et négligeant d’autres zones de rassemblement présentant un risque de transmission significatif de tuberculeux non diagnostiqués. L’émergence de la tuberculose MDR et XDR peut potentiellement conduire à des efforts accrus. TBIC, réduisant ainsi la Étant donné les défis qui subsistent pour étendre la détection précoce des cas et l’initiation rapide du traitement, des TBIC spécifiques, associés à des plans de mise en œuvre étape par étape, sont nécessaires. Ils doivent être spécifiques au contexte, faciles à mettre en œuvre et durables. Les systèmes de santé déjà stressés Bien que les coûts et le manque de ressources soient souvent cités comme des obstacles au TBIC, ces coûts doivent être considérés à la lumière du coût élevé du traitement d’un seul patient tuberculeux MDR, estimé récemment à environ Afrique

MESURES STRUCTURELLES TBIC

Bien qu’il y ait souvent un accent disproportionné sur les équipements de protection individuelle EPI pour TBIC, il s’agit probablement d’une réaction à l’absence d’un environnement plus sûr dans les établissements de soins de santé. barrières Plusieurs études suggèrent également que même si elles sont mises en œuvre, ces mesures structurelles sont principalement centrées sur les cliniques et les services de tuberculose désignés. Les patients tuberculeux diagnostiqués, y compris ceux atteints de tuberculose multirésistante, devraient recevoir un traitement approprié, réduisant ainsi le risque de transmission. Les ressources adéquates sont clairement un défi, mais l’absence d’interventions peu coûteuses et nécessitant peu d’entretien dans les contextes où les ressources sont limitées est également un facteur important dans la lutte contre la tuberculose multirésistante. préoccupation Ceux-ci devraient inclure approp modifier les modifications pour améliorer la ventilation des structures physiques existantes et les options de conception pour les nouveaux bâtiments Il est indispensable de développer une base de données probantes pour de telles interventions.

Manque de formation et de connaissances Déconnexion entre les connaissances, les attitudes et les pratiques des TBIC [,,,,,,] Incapacité d’utiliser les mesures de protection individuelle fournies [ ,] Croire que l’utilisation d’EPI a augmenté la stigmatisation des patients Perception du manque de respect des patients [,,,,] Désir de salaires plus élevés pour compenser le risque supplémentaire Méfiance des stratégies TBIC Indications peu claires sur la mise en œuvre du TBIC en raison d’un approvisionnement irrégulier en EPI Croyance que l’administration ne se soucie pas de la sécurité des travailleurs de la santé Manque de motivation, complaisance et manque de solidarité entre les travailleurs de la santé Défis de communication interculturelle Absence ou limitation du plan TBIC [,,,,,,,,,,] Aucun personnel IC désigné [,,,,,] Aucune ou ventilation structurelle limitée ou stratégies UVGI [,, ,, -,] Pas ou mauvaise séparation de la toux, des frottis d’expectoration positifs ou des patients atteints de tuberculose MDR [-,,,,] Insuffisance d’approvisionnement en EPI ou accès à celui-ci [,,,, -,,] Manque de ressources pour TBIC Surpeuplement et manque d’espace physique [,,] Accent disproportionné sur les EPI Pénuries de personnel Se concentrer uniquement sur les zones de tuberculose désignées Défaut de fournir un approvisionnement régulier en EPI Absence de plan national TBIC [, ] Politiques TBIC disponibles mais aucune ressource ou motivation pour la mise en œuvre Infrastructures inadéquates pour la mise en œuvre du TBIC Stigmatisation de la tuberculose parmi les personnels de santé [,,,,,] Disponibilité insuffisante ou insuffisante du DST connaissances Déconnexion entre les connaissances, les attitudes et les pratiques des TBIC [,,,,,,] Non-utilisation des mesures EPI fournies Croyance que l’utilisation des EPI a augmenté la st igma Perception du manque de respect du patient [,,,,] Désir de salaires plus élevés pour compenser le risque supplémentaire Méfiance des stratégies TBIC Indications peu claires sur la mise en œuvre du TBIC Manque d’habitude due à une fourniture irrégulière d’EPI Croyance que l’administration ne se soucie pas de la sécurité des travailleurs de la santé Manque de motivation, complaisance et manque de solidarité parmi les travailleurs de la santé Défis de communication interculturelle Absence ou limitation du plan TBIC [,,,,,, ,,,] Aucun personnel IC désigné [,,,,,] Ventilation structurale nulle ou limitée ou stratégies UVGI [,,,, -,] Pas ou mauvaise séparation de la toux, des frottis d’expectoration positifs ou tuberculose MDR [-,, ,,] Offre insuffisante de, ou accès à, PPE [,,,, -,,] Manque de ressources pour TBIC Surpeuplement et manque d’espace physique [,,] Manque disproportionné d’EPI Manque de personnel sur la baignoire désignée Absence d’un plan national TBIC Politiques TBIC disponibles mais pas de ressources ou de motivation pour la mise en œuvre Infrastructure inadéquate pour la mise en œuvre du TBIC Stigmatisation de la tuberculose parmi les personnels de santé [,,,,,] Disponibilité non ou limitée de DST Abréviations: DST, test de sensibilité aux médicaments; TS, travailleur de la santé; IC, contrôle de l’infection; MDR, multirésistante aux médicaments; EPI, équipement de protection individuelle; TBIC, contrôle de l’infection tuberculeuse; UVGI, irradiation germicide ultravioletteVoir Grand

STRATÉGIES COMPORTEMENTALES POUR AMÉLIORER LA MISE EN ŒUVRE DU TBIC

Les travailleurs de la santé restent plus exposés aux infections tuberculeuses et aux tuberculoses actives Malgré les preuves de plus en plus nombreuses de l’impact des interventions TBIC, les agents de santé ont du mal à les mettre en œuvre malgré une peur accrue de l’infection par des souches tuberculeuses pharmacorésistantes. par exemple, l’utilisation d’EPI ainsi que les interventions environnementales et administratives réduisent le tableau d’observance des TS, augmentant ainsi le risque d’exposition répétée, d’infection et de tuberculose active. Le manque d’attention et de ressources pour TBIC sont des obstacles constants dans plusieurs études dans différents contextes Les rapports répétés de TBIC déficient dans les milieux cliniques, les pays et les années, démontre qu’un programme TBIC complet et multicomposant est nécessaire pour traiter ces problèmes. L’étude et l’application de l’analyse factorielle améliorer la sécurité des patients et HCW est Urgen tly nécessaire

CONTRÔLE ET ÉVALUATION

Alors que la stratégie DOTS a été intégrée au programme depuis sa création, les rapports sur la tuberculose multirésistante ont été plus ponctuels. C’est seulement depuis que l’OMS a produit des rapports sur le nombre de cas diagnostiqués, l’initiation du traitement et les résultats du traitement hernie discale. Étant donné que la détection des cas et le traitement sont essentiels pour réduire la transmission, le suivi des progrès dans ce domaine est fondamental Malheureusement, de nombreux programmes nationaux ne mentionnent que les patients recevant un traitement et non la grande proportion de ceux qui reçoivent un traitement. que la tuberculose et plus particulièrement la tuberculose multirésistante chez les travailleurs de la santé sont des indicateurs importants des efforts visant à réduire la transmission communautaire par le dépistage précoce et le traitement, ainsi que les efforts visant à réduire la transmission nosocomiale par TBIC; la stigmatisation et la protection du revenu pour les travailleurs de la santé Le suivi et l’évaluation des mesures TBIC nécessitent une collaboration et un partage d’informations entre les différents acteurs, par exemple les programmes liés à la tuberculose, au VIH, à la gestion hospitalière, à la santé au travail, au contrôle et à l’assurance qualité et au contrôle des infections. pour synergiser les efforts et améliorer l’efficacité

CONCLUSIONS

La réduction de la transmission de la TB tuberculose exigera des efforts concertés pour améliorer la détection des cas et initier un traitement approprié rapidement. Cela nécessite une réponse de l’ensemble du système de santé et devrait englober la mise en œuvre universelle des mesures TBIC spécifiques dans les établissements de santé. être considéré comme faisant partie d’une seule réponse Une échelle massive de diagnostic rapide et de traitement est nécessaire pour contrôler l’épidémie de tuberculose MDR Cela ne sera pas possible sans des efforts intenses pour la mise en œuvre de modèles de soins ambulatoires et décentralisés. être accompagné d’un changement de paradigme Au lieu de se concentrer sur les cas diagnostiqués, il est nécessaire de reconnaître que la transmission est largement motivée par des cas non diagnostiqués et non traités, tant dans la communauté que dans les établissements de santé.

Remarques

Supplément de parrainage Cet article apparaît dans le supplément «Préposés aux soins de santé et prévention de la tuberculose», parrainé par Aeras Conflits d’intérêts potentiels HC est employé par le Wellcome Trust et l’Université du Cap, et a reçu des subventions ou des subventions en suspens du projet de loi & amp; Melinda Gates Foundation et le UK Medical Research Council Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués