Utilisation de la vancomycine ou des céphalosporines de première génération pour le traitement des patients hémodialysés dépendants de la bactérie Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline

Contexte En raison de sa facilité de dosage, la vancomycine est couramment utilisée pour traiter la bactériémie à Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline chez les patients subissant une hémodialyse à long terme. Les résultats cliniques résultant d’une telle stratégie thérapeutique n’ont pas été bien définisMéthodes Nous avons identifié prospectivement les patients sous hémodialyse à long terme Les résultats cliniques ont été regroupés en fonction de l’antibiotique prédominant reçu au cours de leur traitement: vancomycine ou céphalosporine de première génération [céfazoline]. L’échec du traitement défini comme mort ou infection récurrente a été déterminé quelques semaines après les résultats positifs initiaux de la culture sanguine. Une analyse multivariée a été utilisée pour ajuster les facteurs de confusion. Résultats Au cours d’une période de cinq mois, des patients hémodialysés ayant une bactériémie à SASM ont été identifiés. Les patients recevant de la vancomycine ont tendance à être plus jeunes que des années; P = et avait un plus faible taux de complications métastatiques à la présentation% vs%; Les groupes étaient similaires en ce qui concerne les scores de la physiologie aiguë et de l’évaluation de la santé chronique II, les comorbidités, la source d’infection, le type d’accès hémodialysé et les taux d’élimination de l’accès étaient plus fréquents chez les patients recevant la vancomycine% contre %; P = Dans l’analyse multivariée, les facteurs indépendamment associés à l’échec du traitement comprenaient l’odds ratio d’utilisation de la vancomycine; % intervalle de confiance, – et la rétention du rapport d’odds accès hemodialysis ,; % d’intervalle de confiance, -Conclusions Les patients hémodialysés dépendant de la bactériémie à SASM traités par la vancomycine présentent un risque plus élevé d’échec thérapeutique que ceux recevant la céfazoline. En l’absence de circonstances spécifiques au patient, par ex. allergie aux β-lactamines, la vancomycine ne doit pas être au-delà de la thérapie empirique pour les patients hémodialysés dépendant de la bactériémie à SASM

Les patients sous hémodialyse à long terme courent un risque élevé de développer une bactériémie à Staphylococcus aureus En raison de l’augmentation des taux d’infection à SARM S. aureus résistant à la méthicilline , la vancomycine est devenue un traitement empirique largement accepté pour les infections sanguines prouvées ou suspectées. Patients hémodialysés Bien que la vancomycine reste un traitement standard pour les infections causées par SARM, les antibiotiques β-lactamines, y compris les céphalosporines de première génération comme la céfazoline, sont généralement préférés pour les infections provoquées par S aureus SSSMSS Données in vitro [ -] et des données cliniques limitées suggèrent que la vancomycine peut être moins satisfaisante que les antibiotiques β-lactamines pour le traitement de la SASM Cependant, la facilité d’administration de la vancomycine aux patients sous hémodialyse a conduit à la pratique courante de la vancomycine. traiter l’infection à SASM chez ces patients Bien que cette pratique ne soit pas conforme aux directives récentes du Cent Nous avons évalué prospectivement une cohorte de patients hémodialysés dépendant d’une bactériémie à SASM traitée principalement à la vancomycine ou à la première génération. céphalosporines c.-à-d., céfazoline Nous avons concentré notre étude sur l’évaluation des résultats cliniques associés à ces stratégies thérapeutiques

Méthodes

type et durée de l’antibiothérapie, complications de l’infection et résultats cliniques à la sortie de l’hôpital et semaines après la date du résultat positif initial de l’hémoculture. Les scores APACHE II ont été calculés à la date du résultat positif initial d’hémoculture. le cathéter était considéré comme la porte d’entrée si l’inflammation était présente autour du site d’insertion et / ou une culture de pointe de cathéter était positive pour MSSA et aucune autre source d’infection n’était évidente Les infections étaient classées comme nosocomiales a été obtenu & gt; h après l’admission à l’hôpital et le patient n’avait pas de symptômes d’infection au moment de l’admission L’endocardite infectieuse a été définie selon les critères du Duke University Medical Center Les infections métastatiques étaient définies par la présence d’un site d’infection éloigné ensemencement hématogène eg, abcès ou ostéomyélite vertébrale Une infection récurrente a été définie par l’isolement de S aureus de tout site corporel stérile pendant la période de suivi. Le régime antibiotique prédominant a été défini comme l’antibiotique utilisé pour la majorité du traitement du patient Méthicilline Toutes les décisions de traitement, y compris les schémas posologiques des antibiotiques et la surveillance des taux sériques de vancomycine, ont été prises par l’équipe soignante du patient car la pratique standard dans notre établissement est de traiter empiriquement toutes les hémodialyse. patients dépendants de S aureus bac suspectés En attendant la disponibilité des données de sensibilité antimicrobienne pour le pathogène infectieux, tous les patients de l’étude ont reçu une dose initiale de vancomycine au moment de leur reconnaissance initiale par le système de soins de santé. Le traitement par verrou antibiotique n’a pas été utilisé dans notre établissement. Des traitements de dialyse hospitaliers ont été offerts au Duke University Medical Center en utilisant un nombre limité de membranes, la grande majorité des patients recevant la même membrane et un nombre très limité de patients recevant d’autres membranes sur la base de leur taille, par exemple pour les patients pédiatriques et allergie aux membranes ou aux stérilisants L’hémodialyse a été réalisée en utilisant des techniques standard pour atteindre des critères d’adéquation en dialyse. La pratique standard au Centre Médical de l’Université de Duke au moment de la collecte des données était la suivante: administrer une dose de vancomycine de mg / kg une dose -mg de vancomycine après chaque traitement de dialyse l’utilisation de membranes de dialyse à flux élevé et l’administration d’une dose de -g de céfazoline lorsque la dialyse devait se produire de nouveau en quelques jours et d’une dose -g lorsque la dialyse devait survenir en quelques jours chez les patients qui recevaient finalement de la céfazoline Le traitement principal a débuté lorsque les données sur la sensibilité sont devenues disponibles, habituellement en h après les résultats de l’hémoculture. Chez les patients traités par vancomycine, le but de notre établissement était habituellement d’obtenir une concentration sérique de – μg / mL. le but de cette étude, la durée du traitement a été déterminée comme la période de temps pendant laquelle le médicament a été administré. Détermination de la CMI de vancomycine Les isolats de S aureus ont été conservés congelés à – ° C avant le test Chaque isolat a été décongelé et repiqué deux fois. agar de sang de mouton pour assurer la pureté et la viabilité Identification de S aureus a été faite par l’aspect de coloration de Gram, la morphologie coloniale, les résultats positifs de catalase, et positif Staphaurex Remel et / ou résultats du test de coagulase tubulaire La CMI de la vancomycine a été testée pour chaque isolat par la méthode de microdilution en bouillon avec un bouillon Mueller-Hinton ajusté aux cations Des panneaux de référence de microdilution de bouillon inoculum congelé Sensititre [Trek Diagnostics Systems] et Microscan [Dade Behring] Les inoculums ont été préparés par la méthode de suspension de colonies, avec une turbidité équivalente à celle d’un étalon McFarland. Ce procédé a fourni une densité d’inoculum finale de ~ CFU / mL. Les panneaux de microdilution de référence ont été incubés à détermination de la valeur CMIAnalyse statistique Le critère principal de l’analyse, échec du traitement, a été défini comme mort ou infection récurrente pendant la période de suivi de la semaine. Les comparaisons entre les variables catégorielles ont été calculées à l’aide du test exact de Fisher. entre les variables continues ont été menées en utilisant le test t de Student ou la somme de Wilcoxon st, comme indiqué Tous les tests ont été effectués, et les valeurs P ont été lt; ont été considérés comme statistiquement significatifs Pour corriger les facteurs de confusion potentiels, on a utilisé la régression logistique progressive par étapes Variables avec valeurs P & lt; dans l’analyse bivariable ont été inclus dans le modèle final, comme autorisé par la taille de l’échantillon effectif Interactions entre les variables dans le modèle final ont également été explorées

Résultats

Cent quarante patients en hémodialyse à long terme ayant une bactériémie à SASM ont été identifiés au cours de l’étude. Dix-sept patients ont été exclus de l’étude car ils n’ont pas reçu de pénicilline antistaphylococcique ou de vancomycine et ont reçu d’autres antibiotiques. La plupart étaient afro-américains%, plus de la moitié étaient des femmes%, et l’âge moyen était de ± ans Soixante-dix-sept patients recevaient de la vancomycine et% recevaient de la céfazoline comme traitement prédominant de la bactériémie à SASM Seulement% des patients La vancomycine avait des antécédents connus d’allergies à la pénicilline ou aux céphalosporines. Les groupes étaient similaires en ce qui concerne la distribution de l’hémodialyse. Tableau des types d’accès intravasculaire, source présumée d’infection, scores APACHE II et nombre total de procédures chirurgicales liées à l’infection. à l’évaluation initiale% vs%; P = et a reçu une durée moyenne de traitement plus courte par rapport aux jours; P =, comparé aux patients qui ont été traités principalement avec la céfazoline. Les taux de guérison à la sortie étaient respectivement de% et de% dans les groupes vancomycine et céfazoline.

Tableau View largeTélécharger les caractéristiques démographiques, les comorbidités et les types d’accès hémodialyse pour les patients atteints de bactériémies à Staphylococcus aureus sensibles à la méthicillineTable View largeTélécharger diapositives Caractéristiques démographiques, comorbidités et types d’accès hémodialysés pour les patients atteints de bactériémies à Staphylococcus aureus sensibles à la méthicilline

Tableau View largeTélécharger les caractéristiques cliniques lors de la présentation, les procédures liées à l’infection, la durée du traitement et les résultats cliniques chez les patients atteints de bactériémies à Staphylococcus aureus sensibles à la méthicillineTable View largeTélécharger slideClinical caractéristiques à la présentation, procédures liées à l’infection, durée du traitement et résultats cliniques chez les patients Avec des cas de bactériémies à Staphylococcus aureus sensibles à la méthicilline Chez les patients qui ont reçu la vancomycine comme traitement principal, les taux sériques au début du traitement étaient disponibles pour les patients traités et les patients dont la thérapie a échoué. Les taux sériques médians de vancomycine étaient μg / Intervalle interquartile, – μg / mL et μg / mL intervalle interquartile, – μg / mL, respectivement Le plus faible taux sérique documenté chez les patients pour lesquels le traitement par vancomycine a échoué était de μg / mL Il n’y avait pas de différence significative entre les patients dont le trea Par test de Wilcoxon Chez les patients traités principalement par vancomycine, toutes les souches testées présentaient une CMI de vancomycine ⩽ μg / mL, et la plupart d’entre elles présentaient une CMI de μg / mL. différence a été trouvée dans les proportions de CMI ⩾ et & lt; μg / mL par guérison ou échec des résultats cliniques; P =, selon le test exact de Fisher Parmi les patients décédés et ayant reçu la vancomycine comme traitement principal, l’accès hémodialyse a été retiré chez les patients et conservé chez les patients. Le statut d’élimination était inconnu pour les patients Persistance des signes cliniques ou symptômes d’infection systémique Les résultats de culture, et / ou le foyer d’infection ont été documentés chez ces patients Parmi les patients décédés et qui avaient reçu de la céfazoline, l’accès à la dialyse a été retiré dans l’état d’enlèvement du patient était inconnu pour le patient.

Tableau View largeTélécharger les résultats cliniques et les CMI pour les souches de Staphylococcus aureus sensibles à la méthicilline chez des patients traités principalement par la vancomycineTable View largeTélécharger les résultats cliniques et les CMI pour les souches de Staphylococcus aureus sensibles à la méthicilline chez des patients traités principalement par vancomycine la vancomycine a connu un échec du traitement à des semaines% vs%; P =, comparé aux receveurs de céfazoline Les taux individuels de mortalité ou d’infection récurrente étaient plus élevés à semaines chez les patients recevant la vancomycine, bien que les augmentations n’atteignent pas le seuil de signification statistique Les variables associées à l’échec du traitement dans l’analyse bivariable étaient: % CI, – et utilisation de la vancomycine comme traitement antibiotique prédominant OU; % CI, – Dans l’analyse multivariable, à la fois la rétention de l’hémodialyse accès OU; % CI, – et l’utilisation de la vancomycine comme antibiotique prédominant OU; % IC, – ont été associés à un tableau d’échec du traitement Aucune interaction significative entre les variables du modèle final n’a été détectée. Pour ajuster la comorbidité du patient, un score APACHE II & gt; a été incorporé dans le modèle avec l’utilisation de la vancomycine comme antibiotique prédominant et la rétention de l’accès à l’hémodialyse L’inclusion du score APACHE II n’a pas affecté le modèle ou les variables prédictives

Table View largeTableau de lectureL’analyse multivariable et variable pour les variables cliniques associées à l’échec du traitement à semainesTable View largeTableau de lectureL’analyse multivariable et variable pour les variables cliniques associées à l’échec du traitement en semaines

Discussion

Cette étude, qui incluait une cohorte prospective et homogène de patients hémodialysés dépendant de la bactériémie à SASM, fournit des observations importantes. Tout d’abord, l’utilisation de la vancomycine comme traitement antibactérien prédominant était associée à des taux plus élevés d’échec thérapeutique à des semaines. La vancomycine a été identifiée comme un facteur de risque indépendant d’échec du traitement, même après ajustement pour les facteurs de confusion, comme l’élimination de l’accès. Cette constatation est cohérente avec les rapports antérieurs suggérant que la vancomycine est un sous-optimal. Le traitement par vancomycine est associé à des résultats cliniques inférieurs dans le traitement des patients atteints de bactériémie à SASM. Par exemple, Chang et al ont montré que le traitement par la vancomycine était associé de manière indépendante à une rechute. dans un sous-groupe de patients avec De même, Gonzalez et al ont trouvé que la vancomycine était associée à une mortalité plus élevée chez les patients atteints de pneumonie S aureus bactériémique, bien que seuls les receveurs de cloxacilline aient été inclus dans la comparaison. des patients hémodialysés-dépendants avec bactériémie MSSA Important, un traitement empirique inadéquat a été éliminé comme un facteur de confusion potentiel dans notre étude, car toutes les souches de S aureus étaient sensibles aux antibiotiques initialement administrés gratte. En accord avec d’autres études […], notre étude suggère que la céfazoline est sans danger et efficace pour le traitement de l’infection à SASM chez les patients sous hémodialyse Il est important de noter que les patients traités par céfazoline comme traitement antibactérien principal avaient des résultats supérieurs, malgré le fait que ces patients étaient plus âgés et présentaient plus d’infections métastatiques que les patients ont été traités avec esprit Il est intéressant de noter que ces résultats suggèrent également que les médecins ont administré de la céfazoline à des patients qu’ils croyaient être à risque élevé d’avoir des conséquences néfastes. La rétention d’accès à la dialyse était indépendamment associée à l’échec thérapeutique, indépendamment de l’antibiothérapie. indiquant que la suppression de l’accès vasculaire est un facteur de traitement clé pour la plupart des patients atteints de bactériémie à S. aureus [,, -] Dans la grande majorité de nos patients ~%, l’accès à l’hémodialyse était considéré comme source d’infection. La plupart des patients de notre cohorte ont subi une hémodialyse. Important: ~% des patients des deux groupes porteurs de cathéters tunnels ont subi un retrait d’accès. Enfin, nous n’avons pas trouvé de relation entre les résultats cliniques et les CMI des souches de SASM chez les patients traités par vancomycine. réussi ou échoué La plupart des souches de SASM provenant de patients traités principalement Cette observation met en contraste ce qui a été décrit pour les souches cliniques de SARM , où la moitié des souches des patients qui ont échoué le traitement par la vancomycine présentaient des CMI de μg / mL. Cependant, la vancomycine présentait une CMI de μg / mL. Cette étude a plusieurs limites. Tout d’abord, il y avait un modèle d’observation dans lequel le type antibactérien, la dose et le calendrier étaient décidés par les médecins traitants. Deuxièmement, les taux sériques de vancomycine. Cependant, lorsque nous avons analysé les taux sériques de près de la moitié des patients ayant reçu la vancomycine comme traitement principal, aucune différence n’a été observée entre les patients guéris et ceux dont la thérapie a échoué, tous les patients traités par vancomycine. échoué avait des niveaux sériques & gt; Par conséquent, au moins chez ces patients, l’échec ne peut pas être attribué à un dosage sous-optimal. Les données de corrélation entre les taux sériques de vancomycine et les résultats cliniques sont limitées, et la surveillance systématique des taux de vancomycine reste controversée Troisièmement, nous n’avons pas distingué entre la rechute et la réinfection À cet égard, il a été démontré que la plupart des récurrences survenant en quelques jours chez les patients atteints de bactériémie à S aureus sont des rechutes Enfin, l’enquête actuelle a été menée dans un seul établissement. En résumé, la vancomycine semble être inférieure à la céfazoline pour le traitement de la bactériémie à SASM chez les patients qui subissent une hémodialyse à long terme. En plus de l’utilisation de β-lactamines chez les patients atteints d’une infection à SASM, le retrait précoce des cathéters centraux est significativement associé. Moins d’échecs de traitement Ainsi, en l’absence de circonstances spécifiques au patient, par exemple, une allergie aux β-lactamines, traitement à la vancomycine ne devrait pas être poursuivi au-delà de la thérapie empirique pour les patients hémodialysés dépendant de la bactériémie à SASM

Remerciements

Nous remercions tout particulièrement le centre médical Pam Brown Duke University; Durham, Caroline du Nord pour son soutien inestimable dans la recherche clinique Soutien financier Nabi, Instituts nationaux de la santé AI à VGF, et Institut national de santé infantile et développement humain HD– à DKBPotential conflits d’intérêts MES a reçu une subvention de recherche et est consultant pour Theravance VHC a reçu une subvention de recherche de Theravance VGF a reçu un financement de recherche de Theravance, Merck, Nabi, Inhibitex et Cubist; est consultant pour Biosynexus, Inhibitex, Merck, Pfizer et Cubist; et est sur les bureaux des conférenciers pour Cubist et Pfizer GRC a reçu un financement de recherche de Theravance, Cubist, Merck et Inhibitex et est un consultant pour Cubist, Inhibitex, et Pfizer DKB a reçu une subvention de recherche de Nabi JJE est sur le bureau des conférenciers pour Pfizer Tous les autres auteurs: pas de conflits